多发骨髓瘤合并四肢病理性骨折手术治疗病例分析
多发骨髓瘤是一种无法治愈的浆细胞恶性增殖性疾病，其骨髓中克隆性浆细胞异常增生，分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤。溶骨性病变的存在是多发骨髓瘤的标志，主要临床表现为骨痛、贫血、脊髓压迫症状、肾功能不全、高钙血症，尤其是病理性骨折的发生会严重影响患者生存质量。对于多发骨髓瘤导致的病理性骨折，笔者采取局部减瘤后的肢体重建技术治疗，采用髓内固定联合骨水泥重建肢体功能，提高了患者的整体生存质量，报道如下。
病例报道
病例1，男，65岁，因“跌伤导致左髋关节疼痛，活动受限11小时”入院。患者入院11小时前行走时不慎摔倒，感左髋部疼痛伴活动受限，X线片显示左股骨粗隆间骨折、对位对线不良，以左侧股骨粗隆间骨折入院治疗。专科查体：左下肢外旋屈曲畸形，无明显肿胀及青紫，左下肢纵向叩击痛阳性，左髋关节压痛明显，可扪及骨擦感，活动受限，腹股沟淋巴结未触及肿大；皮肤感觉无异常，左侧足背动脉搏动良好，其余肢体未见异常。诊断：左侧股骨粗隆间病理性骨折。实验室检查：IgG阳性，IgA阴性，IgM阳性，κ轻链弱阳性，λ轻链阴性。患者入院后行骨肿瘤穿刺活体组织病理检查显示多发骨髓瘤。术前C型臂X线机透视下定位骨肿瘤位置，麻醉后取仰卧位，大腿外侧入路，切开皮肤、皮下软组织、阔筋膜张肌，分开股外侧肌后显露病灶，切除累及周围软组织，刮除髓腔内骨肿瘤，以高速磨钻及刮匙刮除瘤壁，用无水乙醇对瘤壁内进行无瘤处理；于股骨粗隆顶点处开口，为避免肿瘤扩散远端不扩髓，根据术前测量髓腔粗细置入主钉，透视下将髓内钉近端头钉及远端锁钉依次锁定，保护周围软组织后将骨水泥填充于股骨缺损处并塑形，依次缝合各层软组织，无菌敷料包扎。术后即指导患者坐起，行屈髋、屈膝康复锻炼，拔除引流管后嘱患者不负重下床活动，逐渐恢复患肢功能。术后切口一期愈合，无其他并发症。术后病理检查结果显示为浆细胞骨髓瘤，转血液科进一步专科治疗。术后随访48个月，患肢恢复日常活动功能，下肢可正常行走。末次随访时患肢X线片显示骨肿瘤未复发，内固定无移位、断裂，无骨水泥松动、肢体短缩及对线不良等并发症发生（图1）。
病例2，男，85岁，因“左上臂疼痛8月，加重3小时”入院。患者入院8月前无明显诱因出现左上臂疼痛，进行物理治疗，疼痛不缓解，入院3小时前感觉左上臂疼痛加重，X线片显示左肱骨病理性骨折。专科查体：左上臂中下段明显肿胀，内侧及后侧明显压痛，皮温正常，可扪及骨擦感，肩关节及肘关节活动明显受限。实验室检查：IgG阳性，IgA阴性，IgM阴性，κ轻链阳性，λ轻链阴性。患者入院后行骨肿瘤穿刺活体组织病理检查显示多发骨髓瘤，决定进行手术治疗。麻醉后取沙滩椅位，切开皮肤、皮下软组织，沿肱肌和肱桡肌间隙进入，显露桡神经，切除肿瘤侵犯的周围软组织，依据术前测量的距离完整切除瘤段，于肱骨大结节顶点偏内侧、肱二头肌腱沟后方5mm处开口但不扩髓，置入髓内钉主钉，C型臂X线机透视下将髓内钉远、近端锁钉依次锁定，保护周围软组织后将骨水泥填充于肱骨缺损处并塑形，依次缝合各层软组织，无菌敷料包扎。肩关节外展支具固定患肢，指导患肢行外展、屈曲、后伸等康复锻炼，逐渐恢复患肢功能。术后切口一期愈合。术后病理检查结果显示为肱骨多发骨髓瘤，转血液科进一步专科治疗。术后随访50个月，患肢恢复日常活动功能，上肢正常持物。末次随访时X线片显示骨肿瘤未复发，内固定无移位、断裂，无骨水泥松动、肢体短缩及对线不良等并发症发生。
讨论
多发骨髓瘤的治疗方案有新辅助化疗、放疗、免疫综合治疗等，但是当多发骨髓瘤患者出现骨骼事件（MMBD）时，破骨细胞与成骨细胞的平衡被打破，破骨细胞活性活跃，成骨细胞活性被抑制，从而造成剧烈的骨质流失，严重的骨质疏松导致骨痛和病理性骨折，这些骨折明显降低了患者的生活质量并影响其生存，上述内科治疗无法在短时期内缓解顽固性骨痛，因此需要手术治疗。
笔者选择局部减瘤后的肢体重建技术治疗多发骨髓瘤合并的四肢病理性骨折，通过骨折内固定恢复肢体功能，提高患者生存质量，可以为进一步综合治疗创造条件。MMBD手术特点：①患者有手术意愿，但不能耐受如人工肿瘤假体置换术及肢体重建等根治性手术；仅仅是局部姑息手术，其治疗原则是用简单内固定重建骨的连续性以及维持骨的稳定性。②手术治疗的目的是减轻疼痛，最大限度恢复肢体功能并最终改善患者的生活质量。随着外科手术技术的进步以及内固定物设计和制造的改进，降低了手术难度，缩短手术时间，早期就可以进行患肢功能锻炼，为最佳的手术治疗策略提供了更多的选择。③骨水泥的强化作用。由于MMBD导致继发性骨质疏松症而使骨骼异常脆弱，在骨骼内使用金属内固定的失效风险要高于正常情况，因此需在骨缺损处填充骨水泥，利用骨水泥的可塑性，在骨水泥胶结时填充入肿瘤腔，随即提供牢固的稳定性。骨水泥在腔隙内填充而不是单纯粘接，骨水泥渗透进入骨小梁中，骨水泥与骨界面上形成交织嵌顿，从而将骨水泥与骨表面间的剪切应力转化为压力，增加骨骼的强度，还可避免髓内钉在界面上的微动。
