多种电生理监测技术结合显微手术切除颈髓髓内肿瘤...-2
2.4脊髓神经功能评估
术后3个月病人脊髓功能较术前、术后1周均明显好转（P＜0.05），同样术后6个月较术前、术后1周明显好转（P＜0.05），但术后6个月较术后3个月差异无统计学意义（P＞0.05）。
3.讨论
3.1诊断与评估
脊髓肿瘤在临床表现早期以感觉异常为主、感觉障碍平面由上向下发展，后期常伴有括约肌功能障碍和肢体运动功能障碍。侵及延颈髓的病变常伴有头颈部疼痛、吞咽困难及饮水呛咳等症状，本组侵及延颈髓5例病人均有疼痛症状，无明显呼吸困难和呛咳。室管膜瘤是髓内肿瘤发病率最高的肿瘤，本组11例术后病理证明是室管膜瘤，其中10例为WHOⅠ和Ⅱ级，仅1例为WHOⅢ级的间变型室管膜瘤，因此恶性度较低。室管膜瘤在MRI多呈现长T1长T2信号，增强扫描呈较明显均匀强化，肿瘤两端多可见脊髓空洞症表现。而髓内星形细胞瘤和高级别恶性胶质瘤与脊髓分界不清，增强表现斑片状强化。
血管母细胞瘤增强更为明显，平扫多可见明显血管流空影。本组1例颈髓畸胎瘤MRI显示脊髓内外沟通性占位，髓内为囊性病变，MRI结合CT显示骨骼钙化脂肪位于髓外。
3.2手术操作技巧
脊髓内肿瘤手术常规采用后正中沟切开入路，也有学者报道：偏向一侧的较小肿瘤可从旁正中脊髓最薄处纵行切开。当髓内占位和水肿使脊髓外观形态发生变化、甚至发生扭转导致中线辨认困难时，仅凭经验切开脊髓易损伤薄束、楔束纤维，导致术后深感觉功能障碍。这类病例可采用脊髓地形图，即用特殊电极在脊髓上分别记录两侧SEP，两侧最大峰值中间位置为生理后正中线。本组有8例采用脊髓地形图描记确认后正中沟并切开，术后病人轻度感觉异常。室管膜瘤切除时应力争沿着潜在分界面整体切除，避免附加的神经损伤、肿瘤残留和种植播散。
当肿瘤巨大时，需要瘤内减压切除以保护脊髓残留功能。本组10例病人室管膜瘤体积较大，包膜内超声刀减容缩小肿瘤体积后行全切除，在切除肿瘤前使用块状明胶海绵将肿瘤两端蛛网膜下腔封堵以防止肿瘤残留随脑脊液种植转移，术后随访未见明显播散种植转移。处理瘤周血管时注意脊髓前动脉分支是否为肿瘤的供血动脉，因此在处理该血管时应预防电凝损伤脊髓前动脉而带来灾难性后果。本组1例术中在电凝肿瘤腹侧供血血管时出现一过性SEP和MEP波幅下降，暂停手术并给予生理盐水冲洗后逐步恢复，考虑电凝热传导导致脊髓前动脉痉挛引起。
高级别胶质瘤手术治疗的主要目的是获得病理标本和减压，全切肿瘤一旦损伤脊髓功能反而会降低病人的生活质量。本组3例高级别胶质瘤在术后12~18个月原位复发或者脑转移死亡，手术加术后正规放化疗对病人生存期、生存质量等整体预后的意义较小，本组结果与文献相符。
3.3电生理监测技术应用
常规采用神经电生理监测是保证手术安全的有效措施，高颈段特别是涉及延髓的病变需重视呼吸功能的保护。本组病例采用的麻醉肌松剂为应用30min即可完全代谢的短效型，这样既能方便麻醉气管插管又便于术中分离牵拉棘突椎板旁肌肉，保证在切除髓内肿瘤时不影响电生理监测。SEP监测波形改变出现早，可以在脊髓严重医源性损伤出现前提醒术者调整手术操作以保护脊髓功能，但是SEP假阳性率较高。
本组SEP预警在延髓至颈髓病变中多见，出院时脊髓功能加重的2例病人均为术中多次预警。本组1例病人双下肢SEP在肿瘤全切后仍未恢复，但是麻醉清醒后下肢肌力较术前稍有下降，术后第5天基本恢复至术前水平，考虑存在假阳性情况。MEP监测波幅变化敏感，能够较准确反映肢体运动功能，MEP波幅的存在能够增加术者操作的信心。本组病人术中多次出现SEP波幅消失、MEP波幅改变较小的情况，调整后完成手术，肢体运动功能无明显损害。但是，对于术前四肢肌电图异常或者肢体肌力3级以下病人，术中MEP采集困难，临床应用受限。
3.4脊髓功能的变化
病人术前脊髓功能状态与术后脊髓功能保留及恢复密切相关。本组病例术前脊髓功能评定Ⅰ和Ⅱ级14例中，术后1周加重2例者系术中电生理出现多次预警，考虑与术中操作有关。随访期间有3例因为肿瘤复发同时伴放射治疗损伤导致症状加重，然而术前5例Ⅲ级和1例Ⅳ级病人术后1周仅有3例好转，与文献观点相仿。所有病人术中及术后短期应用糖皮质激素治疗，基于其抗炎、改善微循环等机制对脊髓保护及功能恢复有意义。
本组病例统计学分析手术前后及随访期间的脊髓功能变化情况，术前和术后1周脊髓功能变化无统计学意义，术后3个月较术后1周脊髓功能好转，存在明显统计学差异，表明术后3个月内是脊髓功能恢复的黄金时期，分析其原因考虑与脊髓血供改善、康复训练及神经纤维增生有关。而术后6个月的脊髓功能变化与术后3个月的差异无统计学意义，表明手术3个月后脊髓功能变化细微，甚至处于稳定状态，当然排除肿瘤复发后脊髓功能恶化病人。
目前公认手术全切除的WHOⅠ级和Ⅱ级室管膜瘤可达临床治愈，残留肿瘤主张观察或再手术；但对于Ⅲ和Ⅳ级病人，需要进行化疗和放疗。本组WHOⅠ级和Ⅱ级肿瘤病人遵循此治疗原则；但对2例次全切除的胶质瘤和1例WHOⅢ级镜下全切除的间变型室管膜瘤病人，术后均按照脑胶质瘤综合治疗原则进行局部放疗和化疗。随访期间3例复发，其余病人均无复发和脑脊液远处播散。目前肿瘤的手术全切除是减少或延缓肿瘤复发，提高治疗效果的有效方法，而术中实时电生理监测辅助显微外科手术也是目前效果较好的手术策略。
