多种电生理监测技术结合显微手术切除颈髓髓内肿瘤...-1
多种电生理监测技术结合显微手术切除颈髓髓内肿瘤诊疗分析
脊髓髓内肿瘤在临床上占中枢神经系统肿瘤的2%~4%，占椎管内肿瘤的20%。一经诊断，电生理监测辅助显微手术是其主要的治疗方法。近年来，随着影像学技术、显微外科技术和术中电生理监测技术的发展，髓内肿瘤的全切率和术后病人神经功能保留率得到极大提高。中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）2016年6月-2018年12月利用电生理监测辅助显微手术治疗20例颈髓髓内肿瘤病人，现回顾分析临床特征、手术技巧和脊髓功能等治疗效果。
1.对象与方法
1.1临床资料
男7例，女13例；年龄为12~71岁，平均（42.1±11.3）岁；病程10d~8年，中位病程为15个月。临床症状：局部疼痛10例，一侧或双侧感觉障碍13例，不同程度的运动障碍16例，大小便功能障碍6例。
术前McCormick脊髓功能评定分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级6例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。20例病人术前行MRI和CT检查，所有病变位于颈髓内，其中累及延髓5例，累及胸髓5例；病变超过3个脊髓节段及以上者12例。MRI扫描显示病变部位脊髓明显增粗，T1、T2加权像呈多样信号，增强扫描后多数肿瘤强化，两端有脊髓空洞者14例。CT显示大多数病灶呈等密度，其中钙化2例，囊变3例。纳入标准：肿瘤主体位于颈髓内。排除标准：合并其他脊髓疾病，既往有脊髓疾病并导致永久性脊髓功能障碍。
1.2手术方法
所有病人采用后正中手术入路，切开皮肤显露目标节段的棘突和椎板，保留棘上和棘间韧带，用高速微头磨钻（直径=1.0mm）或超声骨刀将受累节段的棘突椎板和附属韧带整块取下，以备复位。沿脊髓后正中沟切开软脊膜，显微无齿镊子轻柔分离脊髓皮质暴露肿瘤，根据肿瘤与脊髓间关系切除肿瘤，肿瘤切除后创面应用明胶海绵和止血纱布压迫止血，尽量避免用双极电凝止血。间断缝合软脊膜，严密缝合硬脊膜，评估术前脊柱稳定性、肿瘤切除和脊髓肿胀情况，选择是否采用内固定、椎板棘突复位或者去椎板减压。
1.3术中电生理监测方法
术前完善四肢肌电图和体感诱发电位检查。术中采用10/20国际电极放置系统，联合应用躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SEP）、肌电图（electromyography，EMG）和运动诱发电位（muscle motor evoked potentials，MEP）相结合的多种神经电生理监测技术。本组病例均采取SEP+MEP联合监测，其中8例侵及颈膨大者采取SEP+MEP+EMG联合监测。其中部分病例因肿瘤引起脊髓翻转、肿胀变形导致后正中沟不易辨认，采用脊髓地形图描记协助判断脊髓后正中沟位置。术中均采用SEP和MEP国际标准对比术前常规检查电生理结果，协助切除肿瘤和保护脊髓功能。
1.4脊髓功能评估
利用MRI评估肿瘤是否复发，CT及椎骨三维重建评估脊柱稳定性和复位椎板愈合情况，按照McCormick分级标准进行脊髓神经功能评估。
1.5统计学分析
采用SAS9.4软件，对术前、术后的脊髓功能总体比较采用Cochran-Mantel-Hansel检验，进一步两两比较行Wilcoxon符号配对秩和检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1手术疗效
肿瘤全切除17例，次全切除3例。肿瘤切除后椎板复位15例，去椎板减压5例，无内固定病例。术后病理诊断室管膜瘤11例，其中WHOⅢ级间变性室管膜瘤1例，余10例为WHOⅠ级和Ⅱ级；胶质瘤5例，其中WHOⅠ级毛细胞型3例，WHOⅢ级星形细胞瘤1例，WHOⅡ级其他胶质瘤1例；炎性肉芽肿1例，海绵状血管瘤1例，血管母细胞瘤1例，畸胎瘤1例。
2.2电生理监测
采用脊髓地形图描记脊髓协助判断脊髓后正中沟8例。术中SEP波测量振幅及潜伏期较监测基线变化超过50%和（或）潜伏期延长超10%预警1~3次13例，其中2例高级别胶质瘤术中出现波幅下降超过50%，暂停手术后仍未恢复，即终止手术。术中MEP波在适宜刺激强度下波幅明显下降报警1~3次16例，其中波幅下降9例，波幅消失7例；波幅消失的7例中，暂停手术后波幅有所恢复5例，继续完成手术，余2例暂停手术后波幅仍未恢复，终止手术。
上述SEP波幅变化未恢复的2例高级别胶质瘤同样出现MEP波幅消失，暂停手术有所恢复，仅行肿瘤次全切除。颈膨大处肿瘤术中EMG出现高频爆发式的电活动波形报警1~4次8例，双上肢的SEP和MEP波幅在暂停手术后恢复，8例继续完成手术。
2.3随访
出院时脊髓功能好转或者无变化18例，加重2例。同时出院医嘱佩戴颈部外固定器具3个月以上。所有病例采用电话和门诊随访，时间6~30个月，平均（7.0±1.5）个月。3例病人于术后3~9个月肿瘤复发，术后12~16个月死亡。1例病人采用椎板复位但出院后未佩戴颈部外固定器具，术后出现颈椎后凸畸形，随访期间暂无临床症状。
