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枕骨大孔区良性肿瘤的显微手术切除临床分析-2

2022.1.06

2.结果

本组随访时间0.5~8年，平均5.4年。髓外型肿瘤15例，其中脑膜瘤4例（图1~2），神经鞘瘤9例，神经纤维瘤2例，髓内肿瘤均为血管母细胞瘤2例。肿瘤全切14例，次全切除3例。术后颈部疼痛、肢体无力及感觉异常等神经损伤症状完全缓解13例，改善2例，未缓解或加重2例；呼吸困难、脑积水及小脑症状缓解4例，无缓解2例。术后2例出现新发肢体活动障碍，行气管切开后出院行康复。随访提示症状缓解15例，2例气管切开患者分别随访6个月及9个月，症状改善不明显（表2）。本组患者至今未见明显复发。本组无颅内感染、出血及死亡等并发症发生。

图1.png

3.讨论

枕骨大孔区由中斜坡至C2上缘部位，为颅腔至椎管的解剖延伸，结构复杂且空间狭小，含桥脑、延髓及椎动脉等重要结构，交界区韧带及骨质缺损可导致其稳定性破坏。此部位的肿瘤生长常对脑干及高位延颈髓产生压迫或侵犯，手术切除难度及风险极大，临床处理棘手。枕骨大孔区肿瘤常导致如声嘶、吞咽困难、颈肩部疼痛及麻木等神经损伤症状，此外由肿瘤压迫延髓及小脑导致的晕厥可作为枕骨大孔区肿瘤的首发症状，且手术后恢复较为困难。部分患者出现呕吐、行走不稳及共济失调等颅高压表现。

本组椎动脉压迫15例，麻木及疼痛等神经损害症状15例，部分患者较早期即呼吸困难、肌力下降等较为明显的延髓损害症状，与文献报道相符。枕骨大孔区常见脑膜瘤、神经鞘瘤及神经纤维瘤等，亦有罕见病例如脂肪瘤、神经根囊肿。其中脑膜瘤最为多见，由于枕骨大孔区位置特殊，手术困难且常出现脑积水、脊髓空洞及神经损害症状，有学者认为需将此处发生的脑膜瘤归为特殊类型脑膜瘤，对手术方式选择及术后管理进行个体化选择。

目前此部位肿瘤分类及分型仍存在争议。针对枕骨大孔区肿瘤的手术入路仍存在争议，主要可分三类：后正中入路、远外侧或极外侧入路及经口鼻结合内镜前方入路。神经内镜经口鼻进行枕骨大孔区肿瘤切除已有报道，对于基底位于斜坡肿瘤有较大优势，可应用自然间隙到达肿瘤基底，减少暴露过程对延髓的损伤，显微镜与内镜结合应用并结合导航可有效防止神经血管损伤，减少寰椎后弓切除，提高术后枕骨大孔区的稳定性。但是，神经内镜下暴露范围有限，容易损伤椎动脉及脑干腹侧静脉，此外斜坡骨质的过分磨除亦可致脑干失支撑而形成血供异常，最终可能导致患者长期植物生存或瘫痪，亦可导致颈椎失稳、脑脊液漏及感染等并发症。

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枕骨大孔区良性肿瘤的显微手术切除临床分析-2

周锦帆