四例显微手术切除胸段脊髓腹侧肿瘤病例分析
椎管内肿瘤的发病率大约是脑肿瘤发病率的1/10。肿瘤可发生于自颈髓至马尾的任何节段。发生于胸段的最多，约占半数。这其中神经纤维瘤约占40%，脊膜瘤约占10%～15%，多数位于脊髓的背外侧，位于脊髓腹侧面的肿瘤较少见。脊髓腹侧病灶，尤其是正中小病灶的切除有一定难度，结合文献对中国中医科学院望京医院神经外科2011年8月至2014年3月来收治的4例胸段脊髓腹侧肿瘤患者采用侧前方入路显微手术切除的体会总结如下。
病例资料
例1，男，62岁。主因“双下肢麻木4个月，加重伴行走无力1个月”入院，主要阳性体征：脐平面以下及双下肢感觉减退，双下肢肌力3级。使用改良的McCormick评分脊髓功能为Ⅲ级。术前胸椎MRI提示T8~10段脊髓腹侧占位病变，呈哑铃形，大小约2.7 cm×1.6 cm×0.8 cm、1.7 cm×1.2 cm×0.8 cm(图1)。
手术方法：患者麻醉方式均采用气管插管全麻，手术入路均采用经侧前方入路。患者取侧卧位向腹侧倾斜25～30°，切口设计自病变上1～2椎体、下端弧形成“曲棍球棒”向肿瘤主体所在椎体下方1～2椎体，竖脊肌外侧。逐层切开各层肌肉，浅表的胸肩胛肌肉在中线处剥离，然后沿着皮瓣向侧方旋转，纵形暴露椎旁肌肉，自竖脊肌外方向下，向中线分离，显露脊柱后附属结构与肋骨。去除相应节段的肋骨1～2根，约7~8 cm，咬除椎体横突，肋横突及椎弓根“三联体”至椎体后缘，暴露侧方椎管，显微镜下切开硬脊膜，充分暴露脊髓腹侧，仔细辨认肿瘤，完整切除，止血后逐层缝合。术后复查胸椎MRI肿瘤完全切除(图2)，术后病理：脊膜瘤(图3)。脊髓功能评级为I级。术后随访3个月，肿瘤无复发。
例2，男，22岁。主因“体检时无意发现椎管占位病变3周”入院，无明显阳性体征。脊髓功能评级为I级。术前胸椎MRI提示T5~6前方占位经椎间孔进入胸腔胸膜外椎体后外方，大小约8 cm×3 cm×2.5 cm。术后病理：神经纤维瘤。术后复查胸椎MRI表明肿瘤完全切除，脊髓功能评级为0级。术后随访6个月，肿瘤无复发。
例3，女，72岁。主因“双下肢疼痛、麻木、无力，行走不稳2年，加重半年”入院，主要阳性体征：躯干感觉平面从脐以下10 cm及双下肢感觉减退，双下肢肌力4级。脊髓功能评级为Ⅲ级。术前胸椎MRI提示T9~10段椎间隙平面椎管占位。大小约2 cm×1 cm×0.9 cm。术后病理：脊膜瘤。术后脊髓功能评级为I级。术后随访18个月，肿瘤无复发。
例4，女，56岁。主因“双下肢无力伴功能障碍16年”曾在骨科、神经外科经后正中入路，侧方入路四次手术均未见肿瘤或部分切除，术后症状较术前无变化，但病情仍渐进性发展为McCormick分级IV级。于2011年7月17日再入院，主要阳性体征：双下肢感觉减退，双下肢肌张力增高，肌力2级。双侧膝腱反射活跃。术前胸椎MRI提示L段脊膜瘤复发，大小约4 cm×3.5 cm×1.1 cm。术后病理：脊膜瘤。术后脊髓功能评级仍为Ⅳ级。术后随访31个月，肿瘤无复发。
讨论
胸段脊髓腹侧肿瘤的切除有一定难度，现有的手术入路各有利弊，查阅近年来文献，常见的手术入路主要包括：后正中入路口，后外侧入路(又分为肋横突切除后外侧入路和侧方胸膜外入路)，前外侧经胸腔入路，以及本4例患者采用的侧前方入路。
临床中侧前方入路应用的少，适合于完全位于胸段脊髓腹侧的肿瘤，尤其肿瘤较小时、肿瘤呈哑铃形时。对于偏腹侧的椎管内外肿瘤，只要肿瘤无胸膜腔的侵犯、而且椎管外成分较多时亦可采用侧前方入路进行肿瘤切除。也适合于少数从髓内长向髓外的胸髓腹侧的髓内肿瘤。本4例均为胸段脊髓肿瘤，并均位于腹侧面，在手术操作时，我们体会到：侧前方手术入路的优点主要是经过扩大椎间孔及对一侧椎弓根、关节突的去除，最大限度的增加了椎管前方、脊髓腹侧的暴露范围和视角，为手术切除肿瘤提供了较大的空间，减少了术中对于脊髓的牵拉操作，降低了术后脊髓功能障碍发生的概率。手术是沿着肌肉自然间隙进行分离的，便于术后肌肉层严密原位缝合，皮下积液和脑脊液漏的机会少。手术一般只切断一个节段的肋横突，手术创伤较标准的侧方胸膜外入路小。本入路的缺点主要是肋骨的处理操作及脊柱植骨融合和固定术均不是神经外科医生的特长。
手术治疗是治疗脊髓肿瘤的首选方法，而应用显微镜更有利于肿瘤切除及减少脊髓损伤。其优点主要为：(1)更清楚区分肿瘤和脊髓，肿瘤切除更彻底，术后肿瘤复发率低，同时降低脊髓损伤的发生率，术后神经功能恢复快；(2)可避免血管损伤、减少术中出血量，如硬脊膜外、脊髓滋养血管及肿瘤的供血血管；(3)可避免损伤硬脊膜、发生脑脊液漏，减少术后并发症。在应用显微镜时应该注意：(1)术者应有娴熟的显微外科操作技术；(2)显微镜下手术视野小，术前手术入路定位应精确；(3)使用显微镜前骨床止血应彻底，保持术野清晰；(4)应清楚辨认肿瘤与正常脊髓，严格靠近肿瘤两侧分离，在肿瘤边界与脊髓间微小间隙轻柔分离，分离后棉片保护好脊髓及脊神经，切忌牵拉或用吸引器吸引脊髓。(5)脊髓出血尽量少用电灼，可用含过氧化氢棉片轻压即可止血，双极电凝的电流量应尽可能小。
胸段脊髓腹侧肿瘤是脊髓肿瘤中的一种，因为位置较深，手术入路的选择要考虑到如何暴露手术视野，减少对脊髓的牵动，还要考虑术后脊柱的稳定性。侧前方手术入路对于脊髓腹侧肿瘤的术中显露是十分有利的，是一种针对脊髓腹侧肿瘤的良好的手术入路。
