颈内动脉慢性闭塞自发再通临床诊治分析
颈动脉狭窄是缺血性卒中的一个重要原因，其发生卒中的机制可能包括栓子脱落的动脉-动脉栓塞和斑块破溃后急性血栓形成。颈内动脉急性闭塞具有较高的致死、致残风险，其自发再通发生率约达30%，常发生在6h至2周。
慢性颈内动脉闭塞多无症状，是否需采取积极的外科干预以获得再通，以及给予药物治疗以获得最佳的疗效仍存在争议。通常认为，颈内动脉慢性闭塞较稳定，发生自发再通的概率较小，且其自发性再通的机制尚未明确，再通对临床结局的影响也需进一步探讨。笔者总结了1例颈内动脉颅外段慢性闭塞自发再通行血管内介入治疗患者的临床资料，并结合文献进行了讨论，以期为该病的正确诊治提供参考。
患者男，69岁，因“发现右侧颈内动脉闭塞1年”于2019年5月11日入住海军军医大学第一附属医院神经外科。于2018年5月24日，患者因左侧肢体无力就诊于酒泉市人民医院，当时行头部CT血管成像（CTA）检查，结果提示右侧颈内动脉颅外段闭塞，左侧颈内动脉起始部重度狭窄。于2018年5月28日行DSA检查，提示右侧颈内动脉闭塞，起始部残余盲端；右侧颈外动脉通过眼动脉向颈内动脉代偿，并反流至右侧颈内动脉岩骨段；后循环通过右侧后交通动脉向前循环代偿；左侧颈内动脉开口重度狭窄。
于当地医院行左侧颈内动脉开口重度狭窄支架置入术（具体不详），术后即刻DSA显示重度狭窄明显改善，可见左侧颈内动脉通过前交通动脉向右侧代偿。术后患者规律服用阿司匹林（100mg，1次/d）、氯吡格雷（75mg，1次/d）以及阿托伐他汀（20mg，1次/晚）。术后1个月，左侧肢体无力症状完全缓解，此后未再发作。术后6个月，颈动脉彩色超声提示右侧颈内动脉仍闭塞。术后11个月，颈动脉彩色超声提示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，血流峰值速度228 cm/s。
为进一步诊治，于2019年5月11日入住海军军医大学第一附属医院神经外科。既往高血压病史。入院体格检查：意识清楚，双侧瞳孔等大正圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力及肌张力正常，病理征未引出，余未见异常。于2019年5月14日，DSA检查显示右侧颈内动脉起始部重度狭窄及岩骨段以近串联狭窄，狭窄处可见血管成网织状，其间血管管径正常；左侧颈内动脉起始部支架置入术后未见新发狭窄，左侧颈内动脉通过前交通动脉向右侧部分代偿，但较第1次术后即刻血流减少，并有右侧后交通动脉向右侧大脑中动脉代偿。初步考虑为右侧颈内动脉闭塞自发再通伴起始部及岩骨段近端串联狭窄，遂行右侧颈内动脉慢性闭塞再通后支架置入术。
术中测量岩骨段狭窄远端血管直径3.33mm，近端血管直径4.17mm，狭窄段长度29.30mm；起始部狭窄远端血管直径4.17mm，近端血管直径7.72mm，狭窄段长度57.40mm。术中使用8F导引导管置于右侧颈总动脉分叉处，Echelon-10微导管（Medtronic，美国）与TransendFloppy300 cm交换微导丝（Stryker，美国）通过两处狭窄至颈内动脉海绵窦段。通过交换微导丝的交换，使用2mm×20mmUltrasoft球囊（Boston Scientific，美国）自颈内动脉岩骨段至分叉部行预扩张，狭窄改善不明显，撤出球囊。
先通过支架微导管释放4.5mm×30.0mmLVIS（MivroVention，美国）于颈内动脉岩骨段，完全覆盖狭窄段，但LVIS支架打开欠满意；释放7.0mm×50.0mmWallstent（BostonScientific，美国）于颈内动脉起始部，完全覆盖狭窄段。最后予以3.5mm×15.0mmGateway球囊（Boston Scientific，美国）进行后扩张，DSA可见两处支架均打开良好，狭窄明显改善，血流通畅，原大脑前动脉的血流恢复由同侧颈内动脉提供。抗血小板聚集治疗方案：术后继续予以阿司匹林100mg，1次/d+氯吡格雷75mg，1次/d，持续6周，此后阿司匹林100mg，1次/d，终身服用。嘱患者于第二次介入治疗术后6个月复查DSA。
讨论
颈内动脉急性闭塞后的自发再通并不少见，但颈内动脉慢性闭塞较稳定，发生自发再通比较少见。自发再通的发生机制尚不清楚，结合文献报道，可能包括以下几种相关因素：
（1）内源性血栓溶解。颈内动脉内的新鲜血栓可促进纤维蛋白溶解系统激活，同时内皮细胞的抗血栓能力也被激活，进而促进闭塞的再通。Buslovich和Hines将颈内动脉闭塞后发生晚期再通，并进行颈动脉内膜切除术（carotidend arterectomy，CEA）治疗患者的标本进行病理组织学检测，发现均为典型的动脉粥样硬化斑块，并无斑块内出血，支持内源性溶栓系统溶解血栓是慢性闭塞晚期再通的机制。
（2）斑块内血肿吸收。Calleja等研究认为，急性斑块内出血可引起斑块处血管的暂时闭塞，当局部血管壁血肿吸收及局部红色血栓溶解后，再通发生并转为局部严重狭窄，其与颈动脉夹层的自发再通不同，后者多可恢复正常管径。
（3）假性闭塞。有研究显示，颈内动脉未完全闭塞，仅存很狭窄的残腔，可保持血流通畅，易被影像学检查遗漏。
（4）滋养血管增生。当动脉粥样硬化导致颈动脉闭塞时，滋养血管可通过提供侧支代偿，作为动脉闭塞后的一种再通方式。本例患者自发再通后DSA显示，颈内动脉起始段及岩骨段以近串联狭窄，狭窄处多发腔道呈类似血管网状，造成支架导管通过及LVIS支架打开困难，可能是滋养血管增生的一种表现。颈内动脉慢性闭塞自发再通比较少见，前期的相关研究仅为有限的病例报道。
Matic等报道了1例右侧颈内动脉颅外段闭塞患者，2年后检查发现自发性闭塞再通并伴有重度狭窄。Buslovich和Hines报道了3例颈内动脉闭塞患者，分别于11、36及39个月发生了晚期自发再通并伴有重度狭窄。Shah等报道了1例左侧颈内动脉闭塞患者，于8个月后发生自发再通并伴严重狭窄。Mohammadian等通过对65例颈内动脉闭塞患者进行研究，2例（3.1%）患者发生了晚期闭塞再通。
Paciaroni等前瞻性研究了177例颈内动脉闭塞患者，进行了平均1.8年的随访，有10例（5.6%）闭塞患者发生再通。Camporese等前瞻性研究了696例颈内动脉颅外段闭塞患者，对其进行平均38个月的随访观察，16例（2.3%）发生自发再通。因此，颈内动脉慢性闭塞的自发再通发生率较低，并且常发生于后期（6个月以后）。颈内动脉慢性闭塞自发再通可增加颅内血流供应，缓解缺血症状，降低卒中发生风险，且有利于长期预后良好。但在前期的相关研究中，也有报道颈内动脉闭塞再通发生时会伴缺血事件的发生。
目前，尚缺乏颈内动脉闭塞后再通引起缺血症状风险评价的研究报道。与其相关的研究主要基于CEA治疗后标本的病理组织学评价，并且得出某神经症状的发生与局部的脂质、覆有薄层纤维帽的坏死斑块、泡沫细胞的浸润和斑块的破裂进而形成血栓密切相关。
本例患者在首次经过闭塞对侧颈内动脉开口处狭窄支架置入术后，闭塞侧的血供可以通过前后循环进行很好的代偿，患者能够耐受右侧颈内动脉颅外段的完全闭塞，且未发生明显的缺血事件，但1年后发生右侧颈内动脉闭塞自发再通，并伴有起始部及岩骨段近端串联狭窄，结合既往的相关研究报道和影像学结果，考虑该类情况可能导致缺血事件的发生，遂予以血管内介入治疗。
通过对本例患者的诊治，笔者认为闭塞再通后的治疗措施主要取决于再通后的血管情况。（1）保守治疗：如果管径完全正常或轻度狭窄，可继续药物治疗。（2）CEA：多项前瞻性随机对照研究表明，CEA可用于治疗症状性颈动脉重度狭窄。相关的病例报道中，部分患者在闭塞再通发生后成功进行了CEA。Matic等、Shah等和Kniemeyer等对颈内动脉闭塞自发再通患者，均成功进行了CEA治疗。Buslovich和Hines报道了3例闭塞再通患者，其中2例成功进行了CEA治疗，另1例因颈内动脉末端过于狭窄而采取保守治疗。（3）颈动脉支架置入术。颈动脉支架置入术是一种较新的治疗方法，在颈动脉狭窄的治疗中取得了满意效果。
在Mohammadian等报道的2例闭塞再通患者中，1例患者成功进行了狭窄处支架置入治疗。本例患者为串联病变，CEA仅能解决颈内动脉开口的病变，而采用血管内介入治疗的方式可串联释放支架，进而很好地开通远近端血管。但闭塞再通后患者采用颈动脉支架置入术与一般颈动脉颈动脉支架置入术的治疗是否一致，是否需保护装置及病变血管是否需完全扩张至正常管径，该类问题均需进一步探讨。
总之，临床上颈内动脉慢性闭塞后自发再通较少见，目前其发生机制尚不清楚，其可能导致缺血性事件的发生，进一步的治疗策略需我们仔细评判。对于管腔完全正常或轻度狭窄，可继续药物治疗；对于串联狭窄，且狭窄处多发腔道呈类似血管网状，可考虑CEA或颈动脉支架置入术。
