垂体腺瘤内颈内动脉动脉瘤病例分析-2
术后神志清楚，四肢活动正常。术后1 d，头痛明显缓解；术后2 d复查CT未见出血和缺血表现；术后3 d拔出鼻腔纱条，鼻腔无出血和脑脊液漏。再次向病人及家属交代治疗方案，可选择再次手术切除残余肿瘤、药物治疗或放射治疗。病人和家属拒绝进一步手术治疗，给予口服溴隐亭片剂和甲状腺素片剂。
术后7 d出院时复查垂体激素示泌乳素下降至160 ng/ml；双眼视力恢复至眼前5 cm指数，双侧眼睑可部分抬起，眼球活动没有恢复。病检结果证实垂体腺瘤合并出血。出院后3个月随访动眼神经功能完全恢复，视力恢复至术前水平。术后6个月复查头颅MRI示残余垂体瘤约1.3 cm，主要位于鞍内，鞍上视神经和视交叉结构清晰无受压迹象，垂体炳居正中（图1H~J）。泌乳素水平降至正常范围，病人接受γ刀治疗。14个月随访病人生活和工作能力良好，没有因闭塞右侧颈内动脉孤立动脉瘤出现新的神经系统症状。
图1H~J.术后MRI，右侧大脑及基底节区没有缺血表现，残余垂体瘤约1.3cm，主要位于鞍内，鞍上视神经和视交叉结构清晰无受压迹象
2. 讨论
完全包埋在垂体腺瘤内的动脉瘤非常少见，到目前为止仅有10多例动脉瘤包埋在垂体腺瘤内的报道，在这些病例报道里，仅有2例表现为动脉瘤破裂出血造成垂体卒中，仅有1例以鼻衄发病的包埋在垂体腺瘤内的动脉瘤破裂出血的报道，该病例在等待手术过程中动脉瘤再次破裂出血出现致命的鼻衄而死亡。
目前研究认为垂体腺瘤容易合并动脉瘤的机制有以下几方面因素：垂体腺瘤膨胀性生长造成临近的血管被拉长或挤压扩张；肿瘤细胞直接侵润和侵蚀动脉壁造成局部薄弱；神经内分泌因素，生长激素腺瘤分泌的生长激素导致高血压和糖尿病，引起全身动脉粥样硬化和动脉壁变性，这可能是生长激素腺瘤容易合并动脉瘤的原因；肿瘤生长增加了供应肿瘤血管的张力和血流动力学改变。
目前，垂体腺瘤并发动脉瘤的诊断似乎不难，每例疑似垂体腺瘤的病人，术前都会常规行头部MRI检查，然而仍有漏诊的可能，因为MRI准确率并不是100%。Teng等报道如果MRI发现“流空”信号则可以肯定动脉瘤的存在，然而“流空”信号在T1序列、T1 增强序列、T2 序列上灵敏度分别是88%、22%和88%。而且，Olsen等发现80%的大动脉瘤瘤腔内有血栓，而血栓和血凝块MRI信号变化很大，因此术前漏诊还是有可能的。如果包埋在垂体腺瘤内的动脉瘤漏诊，术中会出现致命的大出血。
本文病例术前MRI没有发现流空信号，但在垂体腺瘤右前方发现0.8 cm异常信号，为排除合并动脉瘤特意安排的术前MRA也没有发现动脉瘤，造成术中动脉瘤再次破裂出血，用速即纱和明胶海绵压迫后出血停止，否则病人可能因大出血死亡。这证明MRA诊断动脉瘤也存在假阴性的可能。垂体腺瘤合并动脉瘤的治疗要充分考虑病人的临床表现、垂体腺瘤的类型、肿瘤和动脉瘤的部位、大小和形状，再审慎选择治疗方案。
本文病例鼻衄和垂体卒中是瘤内动脉瘤破裂所致，瘤内包括鞍区和海绵窦内的压力很高，所以视力下降迅速；经鼻部分减压后立即行颈内动脉闭塞和动脉瘤的孤立术，肿瘤和海绵窦内的压力明显下降，可能是颅神经功能很快恢复的原因。总之，垂体腺瘤术前评估要充分重视，对鼻衄和垂体卒中发病的垂体腺瘤，术前一定要做血管造影检查排除合并动脉瘤，以免术中出现致命的大出血。
