牙内陷非手术治疗分析
牙内陷（dens invaginatus）是先天性的牙齿发育畸形，多数学者认为是牙发育时期成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致，发病机理不清。牙内陷的分型，目前临床应用比较广泛且得到公认的是Oehlers分型，Oehlers依据X线表现将牙内陷分为三型；Ⅰ型：指内陷终止于牙冠以内且不与髓腔相通；Ⅱ型指内陷作为盲腔超过釉牙骨质界但未达到根尖周组织，但有可能与髓腔有交通；Ⅲ型指内陷超过釉牙骨质界，在根尖周形成“第二根尖孔”表现，并与牙周组织相通。
牙内陷的发病率为0.03%～10%。Ⅰ类比例最高，约占79%，Ⅱ类约占15%，Ⅲ类约占5%。现报道Ⅲ型牙内陷病例1例及I型牙内陷1例。
1.基本资料
病例1，患者，女，24岁，因主诉症状“左上前牙牙龈反复脓包1月”外院就诊后，建议转入锡盟中心医院。检查：22牙冠变色，外形呈锥形牙，远中邻面呈囊状凹陷（图1），叩痛（+－），I度松动，22唇侧有一窦道口（图2），冷测无反应。PD值：颊侧M-D（1，1，1）舌侧M-D（2，1，1），电活力测（80），对照牙13（27）。X线片示：22冠内高密度影，根尖周大面积低密度影。窦道诊断丝示：感染来源于22根尖区（图3）；CBCT示：内陷部分超过釉牙骨质界，与根尖周组织相连通，形成“第二根尖孔”表现，内陷部分及根尖孔周围有大面积低密度影像（图4）。口腔卫生状况一般，牙石（－）～（+），软垢少量，色素（－）～（+），牙龈边缘轻度红肿，12未见异常。诊断：22慢性根尖周炎（III型牙内陷）；
治疗计划：22RCT+冠修复，必要时根尖手术；处置：橡皮障术野隔离22，显微镜下使用慢速球钻+超声工作尖ET20精准去净内陷龋坏组织，SE-Bond+流动树脂+AP-X树脂充填窝洞。舌侧开髓，见髓腔内有大量的腐质并探及“内陷根管口”，靠近近中，标示为“M”根管（图5）。利用CBCT进行主根管的定位（图6～7）。超声工作尖ET20循定位范围去除远中部分牙体组织后，DG16探查到真正根管，由于靠近远中，标示为“D”根管（图8）。
真正根管（D）根尖定位仪（Raypex5，VDW公司，德国）确定工作长度（WL：21mm），使用机用M3（益锐）进行根管预备（MAF：30#）；内陷部分结合CBCT初步预估工作长度（12.5mm）后，新的手用K锉结合超声ET40预备根管，每次更换器械均使用5.25%次氯酸钠溶液冲洗。预备完成后超声（SATELEC，Franc）活化17%EDTA荡洗1min。根管干燥后，根管内封氢氧化钙（Multi-Cal，PULPDENT公司，美国），Ceivitron+玻璃离子暂封。1周后复诊：患牙治疗后无明显不适。检查：22暂封完好，叩痛（－），不松，唇侧窦道口闭合（图9）。
处置：22橡皮障下，根管显微镜下去暂封物，5.25%次氯酸钠根管冲洗，17%EDTA超声活化，显微镜下，主根管行AH-plus（DentsplyDeTrey，德国）根管封闭剂+热牙胶垂直加压充填。内陷部分行IRootBPplus根管封闭（InnovativeBioceramix，加拿大）。X线片示：恰填（图10～11）。SE-Bond+3M流动树脂+AP-X树脂充填（图12）。3个月后复查，22唇侧窦道口闭合（图13），叩痛（－），X线片示：根尖周低密度影略缩小，骨小梁有增生（图14）；6月后复查，22唇侧窦道口闭合（图15），叩痛（－），X线片示：根尖周低密度影较初诊时有明显缩小，骨小梁有增生（图16）。
病例2：患者女28岁，因主诉“右下后牙牙面变黑”来我院就诊，术中常规检查见12牙冠外形异常，拍摄X光片后确诊为I型牙内陷。检查：12牙冠唇侧外形无明显异常，畸形舌侧突，凹陷部分龋坏，质软，无探痛，叩痛（－），不松，牙龈缘无红肿，冷测同对照牙，22无异常。X线示：牙体凹陷高密度影未超过釉牙骨质界，根尖周未见明显异常。诊断：12深龋（I型牙内陷）；治疗方案：12充填修复治疗；治疗过程：12上橡皮障，根管显微镜下，慢速球钻结合超声ET20去净内陷部分腐质，达牙本质深层，未及露髓孔，SE-Bond+3M流动树脂+AP-X树脂充填（可乐丽则武齿科株式会社），抛光（图17～22）。医嘱定期复查。3个月后电话回访，患者无不适症状。
2.讨论
牙内陷好发于上颌侧切牙，临床表现差异较大，牙冠形态可以表现为畸形舌侧窝、畸形舌侧沟、畸形舌侧突、桶装牙、锥形牙、过大牙、过小牙、窝内陷，本病例分别表现为锥形牙、畸形舌侧突。III型牙内陷早期的治疗方法以拔除为主。随着对牙内陷解剖形态的深入了解，现在提倡首选治疗方法是根管治疗术。
随着CBCT、根管显微镜、超声技术、次氯酸钠冲洗液、EDTA、氢氧化钙糊剂、MTA以及热牙胶充填的广泛应用，大大提高了III型牙内陷治疗的成功率。由于牙内陷的特异性，临床操作中，应注意：根管预备过程中，内陷腔表面覆盖的牙釉质可能会增加器械折断的风险，应当尽量选择使用次数较少的器械，防止器械分离，本病例术中采用ET40配合新的手用K锉进行根管预备。内陷腔形态的不规则性决定了单纯机械预备难以获得满意的效果，临床操作中使用次氯酸钠溶液大量的冲洗。次氯酸钠可以有效杀灭多种病原微生物，溶解坏死组织。预备完成后超声活化17%EDTA溶液荡洗1min，去除玷污层在内陷腔的残留。I型牙内陷如果牙髓活力正常，充填治疗，以防止龋坏进一步发展。
本病例提示我们，临床工作中，进行全口检查时，如发现上颌前牙，尤其是上颌侧切牙牙齿形态异常，应拍摄X光片以明确诊断是否与牙内陷。病例1属于III型，由于内陷部分与牙周组织相连通，“根尖孔”呈漏斗状，开口较大，内陷表面被牙釉质覆盖，因此对内陷部分进行彻底的感染清除及“根尖”封闭是治疗的关键。通常情况下，临床多选择MTA进行根尖的的封闭。考虑到患牙是上颌前牙，MTA造成牙冠颈1/3变色。故根尖封闭选择了另外一种生物活性材料iRootBPPlus。此种材料具有与MTA相似的生物相容性、封闭性、抗菌性，临床操作较简便，费用相对较低。本病例术后随访效果良好，但因观察时间较短，尚需长期观察以评估治疗效果。
