口腔手术显微镜辅助治疗Ⅲ型牙内陷伴根尖周炎病例分析-1
牙内陷（dens invaginatus）为牙齿组织钙化之前，成釉器过度卷折或局部过度增殖并陷入牙乳头中，形成向牙冠或牙根内延伸的凹陷畸形，其发生率为0.3%~10.0%。牙内陷在乳牙和恒牙中均可发生，最常见于上颌侧切牙，其次为上颌中切牙，其病因尚不明确。
目前，临床上普遍采用牙内陷Oehlers分型，即根据牙体向根方凹陷的程度所提出的分类标准分为：Ⅰ型，釉质内陷程度最轻，未达釉牙骨质界，仅局限于牙冠内；Ⅱ型，釉质内陷延伸至釉牙骨质界下方，可与牙髓组织相通，但未及根尖周组织，末端为一盲袋；Ⅲ型-A，釉质内陷贯穿整个牙根，经假性根尖孔在牙根侧方与牙周组织相通；Ⅲ型-B，釉质内陷延伸至根尖部，在根尖部形成与牙周组织相通的根尖孔。
其中，Ⅲ型牙内陷最为严重，常合并根尖周炎或内陷周围牙周炎（peri-invagination periodontitis，PIP），病变范围可波及与内陷根管和（或）邻近的主根管，引起牙髓坏死及牙周组织的破坏。显微根管治疗是借助具备多级放大功能和照明系统的口腔手术显微镜，使用显微器械在镜下进行根管治疗的方法，它充分提高根管治疗的可视性，使术者能直接观察到根管内部的细微结构，利于提高牙髓病和根尖周病的诊疗水平。
本文报道1例Ⅲ型牙内陷伴根尖周炎，通过术前根尖X线片及锥形束CT（cone-beam CT，CBCT）充分了解患牙根管形态及根尖周组织病变情况，在口腔手术显微镜辅助下确定主根管及内陷根管的根管口位置后进行治疗的病例，达到较好的治疗效果。
1.病例资料
1.1病史与检查
患者男，11岁，以“右上前牙牙龈肿胀1周”为主诉于2019-09-24来中国医科大学附属口腔医院儿童口腔科就诊。患者自述右上前牙牙龈肿胀2月余，曾于外院行脓肿切开引流，有所缓解，1周前再次发作。否认全身系统疾病史。
口腔检查：12牙冠过小，呈柱状，舌窝处见一点状凹陷畸形，无龋，无松动，叩痛（-），12根尖区黏膜组织稍发红（图1a~b）。牙髓电活力测试结果：12出现短暂的轻度感觉反应，并随刺激源的去除而立即消失，反应程度和时间与22对照牙相近。根尖X线片及CBCT检查：12牙釉质向内凹陷超过釉牙骨质界，内陷根管偏向腭侧，牙根发育完成，根尖周透射影（图1c~g）。
1.2诊断
Ⅲ型牙内陷伴慢性根尖周炎（初步考虑为内陷根管感染导致）。
1.3治疗计划
12内陷根管行根管治疗，待成年后行冠修复。
1.4治疗过程与随访
12表面麻醉后上橡皮障，显微镜下操作，打通内陷根管，有腐臭味，插针拍片，确定内陷根管走向（图2a~b）；测量根管操作长度（21mm），1.5%次氯酸钠冲洗，根管预备到15号锉，生理盐水冲洗，Vitapex封药，富士Ⅸ玻璃离子水门汀暂封。初次治疗1个月后，12根尖区黏膜仍红肿，影像学检查示根尖区低密度透射影未见缩小。
遂去除原充填物，显微镜下操作，内陷管腔冲洗，同时打开主根管，有腐臭味，插针拍片，确定内陷根管及主根管走向（图2c）。测量根管长度（唇侧主根管20mm，腭侧内陷根管21mm），1.5%次氯酸钠和生理盐水交替冲洗，根管预备，根管超声荡洗，Vitapex封药，富士Ⅸ玻璃离子水门汀暂封（图2d）。
再次治疗1个月后复诊，影像学检查示12主根管及内陷根管内有根充糊剂影像，根尖区低密度透射影范围缩小，牙根近远中及根尖部有硬组织修复影像，密度增高（图2e）；3个月后复诊，影像学检查示12根尖周阴影明显缩小，可见骨质修复影像（图2f）；6个月后复诊，12根尖周膜影像基本正常（图2g）；12个月后复诊，12临床无症状，根尖周膜影像正常，遂去除Vitapex，对内陷根管及主根管进行永久根充（图2h）。
