根管显微镜辅助的牙内陷诊疗分析
牙内陷（dens invaginatus）是牙齿钙化前形成的深人到牙冠或牙根内部的凹陷，是牙齿发育期间牙釉质向牙乳头内凹陷所导致的，其发生率为0.3%~10%。发生于侧切牙的牙内陷约占90%，最常发生牙内陷畸形的是上颌侧切牙，而且多数是双侧同时发生。
据文献报道，牙内陷病因可能包括以下几方面：釉质器官向牙乳头内的细胞激活、增殖及长入；牙齿发育过程中局部细胞发育迟缓而周围细胞正常增殖；邻牙压力、外伤、感染等外部因素；以及遗传因素。
Grahnen等调查研究了3020名瑞典儿童，发现牙内陷的发生率为2.7%，其中父母患有牙内陷的病例占43%，兄妹患有牙内陷的病例占32%，表明该病具有家族遗传倾向[]。牙内陷的分型普遍采用Oe-h1ers的标准：I型，内陷局限于牙冠内，未达釉牙骨质水平；II型，内陷深入到牙根内部，末端为一盲袋（b1ind sac），也可与牙髓组织交通，但未与牙周组织交通；III型：IIIA型，延伸至牙根内部并于牙根侧方开口形成一假性根尖孔，但与牙髓组织无交通；IIIB型，延伸至牙根内部并在根尖孔处与牙周组织交通，但通常与牙髓无交通。此基于牙齿二维影像的分类标准有助于区分不完全牙内陷（I型和II型）与完全牙内陷（III型）在诊断和治疗方面的不同。牙体表面的内陷结构往往比较薄弱，且容易滞留食物残渣和细菌，引发龋病，进而导致牙髓病和根尖周病的发生。牙内陷根管的复杂性使临床治疗变得比较困难。因此，早期诊断及积极有效地治疗有助于阻止牙内陷引发的系列牙齿疾患。
病例1，患者，女，26岁，因发现左上前牙发黑2个月就诊，无任何不适。检查：1舌侧窝发黑，表面仅探及细小凹陷，可及较软腐质（图1）。
牙髓温度测试无异常，叩痛（-），不松动。牙龈无明显异常。常规去腐时发现龋损呈窄而深的状态，考虑牙内陷畸形的可能。但因患者原因无法继续长时间的显微镜下治疗，遂氧化锌暂封后预约次日就诊。拍摄X线片显示牙冠内凹陷结构，末端膨大呈袋状腔隙，未达CEJ水平（图2）。CBCT可见仅存在单一内陷结构，且尚未与牙周组织交通（图3）。诊断：1深龋，牙内陷I型。
治疗器械：根管显微镜（MO11ER-WEDE1，德国Mo11er公司），超声治疗仪（P5，法国Sate1ec公司），超声工作尖（ET20，ET40），DG16探针，3MAdper™EasyOne自酸蚀粘结剂、复合树脂（Z350树脂，A3）（美国3M公司），光固化垫底材料（Ionosit-Base1iner，德国DMG公司），LED光固化灯（德国西门子公司）。
治疗与随访：在根管显微镜下，使用超声工作尖ET20去除凹陷内龋损组织，DG16探针探查龋损，观察牙体组织的色、形、质，确认龋损彻底去除；消毒窝洞后清洁吹干，棉卷隔湿，垫底，用小毛刷涂布粘接剂，气枪轻吹5s，光固化10s，树脂分层充填，光固化20s。调耠，抛光（图4）。
术后2周、1个月、3个月复查，1无不适感觉。检查：充填物完好，温度测试无异常，叩痛（-），不松动。牙龈无异常。嘱定期复查。
病例2：患者，男，31岁。因左上前牙咬合疼痛1周就诊。
检查：：1舌侧窝凹陷伴龋损，牙髓温度测试无反应，叩痛（++），不松动，牙龈缘红肿，PD2~4mm，未见窦道。也舌侧窝均可见深凹陷，伴龋损，牙髓温度均无异常，牙髓活力测试同对照牙。X线片显示：1牙冠存在典型的“V”字影像，主根管宽大，根管上1/2膨大，近中根管壁薄，根尖孔影像粗大，根管内有似牙釉质、牙本质密度的影像，中央有一腔隙。幻根管X线片表现似^，伹根尖周组织尚无病变表现。212可见内陷结构达CEJ。
CBCT：1根尖周骨质密度减低影像，根尖孔宽大，位于根尖近中。内陷结构与牙周组织无交通。122根尖周组织未见异常。显微镜下可见1牙冠内青白色牙体硬组织（图5）。
诊断：1慢性根尖周炎，牙内陷II型；212也深龋，牙内陷I型。
治疗器械：根管显微镜、超声治疗仪、超声工作尖和DG16探针（同病例1）。Propexn根尖定位仪、MTA（ProRootMTA）、机用镇钦根管器械（ProtaperU-niversa1）（美国Densp1y公司），根管治疗机扩马达（NSK,日本），EDTA（PREP-RITETMRC,美国PU1P-DENT公司），热牙胶充填系统（E&Q，韩国美塔）。
治疗及随访：显微镜下使用超声工作尖去除凹陷部分牙体硬组织，暴露主根管，可见根管粗大，根尖孔宽大，拔髓，不成形；根尖定位仪测量工作长度：19mm，EDTA润滑下，Protaper机用镍钛系统预备根管至F3,冲洗，干燥根管。插诊断丝拍X线片显示到达工作长度。显微镜下MTA封闭根尖1/3，0.9%生理盐水润湿棉捻，置于MTA上方，氧化锌暂封。1周后去除暂封物及棉捻，可探及MTA已硬固，根管上2/3热牙胶严密充填（图6）。垫底，复合树脂修复（因患者时间原因，其余3颗患牙尚未治疗）。
1术后2周复诊，诉轻微胀痛不适，呈逐渐缓解趋势，余牙无不适感觉。检查：1叩痛轻微，不松动，牙龈红肿无加重。因患者牙龈炎症较重，行全口牙齿超声龈上洁治。术后1个月复查，患者诉1胀痛感觉已消失。检查：1无叩痛，不松动，牙龈红肿明显减轻。瞩定期复查。
