泌尿道子宫内膜异位症临床诊疗分析-1
子宫内膜异位症( endometriosis，EMs) 是指具有 生长功能的子宫内膜组织种植在宫腔以外的组织器 官中，临床上通常分为 4 种类型: 腹膜型子宫内膜异 位症，卵巢型子宫内膜异位囊肿，深部浸润型内异症 ( deep infiltrating endometriosis，DIE) ，其他部位的内 异症。DIE 中累及泌尿系统的类型称为泌尿道子宫 内膜异位症( urinary tract endometriosis，UTE) ，UTE 临床少见( 0．3% ～ 12%) ，其中以膀胱子宫内膜异位 症( bladder endometriosis，BE) ( 80% ～ 84%) 及输尿 管子宫内膜异位症( ureter endometriosis，UE) ( 15%) 居多。UTE 发病隐匿，临床表现复杂多样且无特异 性的诊断方法，临床工作中常被误诊误治以至贻误 病情，严重时可造成泌尿系统梗阻甚至肾功能丧失。 本文通过回顾分析 15 例 UTE 患者的临床资料及诊 治结果，并结合相关文献，探讨 UTE 的临床表现、诊 断方法及治疗预后。
1 材料与方法
1．1 资料来源 回顾分析 2000 年 1 月至 2019 年 1 月于北 京大学人民医院妇产科及泌尿外科诊治的 15 例 UTE 患者 ( BE 8 例，UE 7 例) 的临床资料，收集患者的临床资料、病理 学结果及随访情况。
1．2 方法 回顾分析患者的流行病学特点、临床症状、合并 症、术前影像学评估、治疗方案、手术方法、手术并发症，通过 术后复查及电话获得随访资料。 、
2 结 果
2．1 临床特点 15 例 UTE 患者的平均年龄 41．7 岁 ( 24～54 岁) ，BMI 23．9kg /m2 ［( 18 ～ 27．64) kg /m2 ］， 病程( 18．3±27．3) 月( 1 ～ 96 月) 。患者临床症状主 要有盆腔疼痛( 8 例，占 53．3%，其中 BE 6 例，UE 2 例) 、膀胱刺激症状( 6 例，占 40．0%，其中 BE 4 例， UE 2 例) 、肉眼血尿( 2 例，占 13．3%，其中 BE 1 例， UE 1 例) 、患侧腰背部酸胀不适( 3 例，占 20．0%，其 中 BE 1 例，UE 2 例) 。4 例( 26．7%) 因经量增多、痛 经于妇科诊治; 11 例( 73．3%) 就诊于泌尿外科。5 例( 33．3%) 合并卵巢 EMs，其中 BE 2 例，UE 3 例( 2 例合并卵巢 EMs 位于输尿管病变同侧、1 例位于对 侧) ; 4 例( 26．67%) 合并子宫腺肌症，其中 BE 3 例， UE 1 例; 1 例同时合并卵巢 EMs 及子宫腺肌症( 6． 7%，BE1 例) ; 7 例( 46．7%) 合并子宫肌瘤( 5 例多发 肌瘤，2 例单发肌瘤) ，其中 BE 4 例，UE 3 例。5 例 ( 33．3%) 有宫腔操作史，其中 4 例人工流产术，1 例 宫腔镜子宫息肉电切术; 8 例( 53．3%) 有盆腔手术 史，其中 5 例剖宫产术，2 例卵巢 EMs 剥除术，1 例 腹腔镜异位妊娠手术) 。
2．2 术前检查
2．2．1 化验检测结果 8 例( BE 3 例，UE 5 例) UTE 患者术前检测肾小球滤过率 ( glomerular filtration rate，GFＲ) ( 96．73±25．97) ml /min* 1．73m2 ( 正常范 围 80～120ml /min) ，其中 2 例 UE 患者 GFＲ 低于正 常范围( 1 例超声提示左肾积水，肾动态显像提示左 肾血流 灌 注 及 功 能 差，左 侧 GFＲ 142ml /min * 1． 73m2 ，总 GFＲ 57．03ml /min* 1．73m2 ; 1 例超声提示 右肾、输尿管积水，总 GFＲ 61．09ml /min* 1．73m2 ) 。 2 例 BE 术前检测 CA125，1 例 CA125 升高至 54．8U/ L，1 例 CA125 水平正常。11 例( 73．3%，其中 BE 6 例，UE 5 例) 术前检测肌酐水平，仅 1 例合并左肾严 重积水 UE 肌酐高于正常范围( UE 1 例) ; 15 例 UTE 中 2 例尿潜血( ++) ( 13．3%，BE 1 例，UE 1 例) 其余 患者术前尿常规无明显异常。
2．2．2 术前影像学检查 12 例 UTE 术前行泌尿系 影像学检查，其中 10 例行泌尿系超声( BE 5 例，UE 5 例) ，BE 典型表现为膀胱局部不规则增厚、局部不 均回声团; UE 典型表现为患侧输尿管上段扩张伴肾 积水。12 例行泌尿系 CT( CT 平扫 5 例，CT 增强扫 描 7 例) ( BE 5 例，UE 7 例) ，BE 的 CT 典型表现为 突向膀胱内不均软组织密度影，直径约 1 ～ 3cm; UE 的 CT 典型表现为输尿管下段局部管壁增厚，上方 输尿管扩张及肾积水，7 例 UE 患者泌尿系 CT 均提 示患侧肾积水。术前泌尿系 CT 诊断 UTE 准确率达 50%( 6 /12) 。6 例行盆腔 MＲI( BE 4 例，UE 2 例) ， MＲI 典型表现与泌尿 系 CT 结 果 相 近，术 前 盆 腔 MＲI 诊断 UTE 准确率 66．7%( 4 /6) 。UE 中 1 例因 泌尿系 CT 提示肾盂肾盏扩张积水严重、肾实质变 薄行肾动态显像检查，结果显示患侧肾未见明显显 影，呈无功能表现。8 例患者术前行妇科超声( BE 5 例，UE 3 例) 检查，其中提示子宫腺肌症 3 例，附件 囊肿 4 例( 卵巢 EMs 2 例，卵巢滤泡囊肿 1 例，输卵 管积水 1 例) ，子宫肌瘤 3 例。
2．2．3 术前泌尿道内镜检查 10 例 UTE 术前行泌 尿道内镜检查( BE 5 例，UE 5 例) 。BE 膀胱镜下典 型表现为膀胱局部不规则棕褐色、蓝紫色结节隆起; 输尿管镜下典型表现为输尿管腔内侧壁黏膜息 肉样隆起，部分甚至完全阻塞输尿管。10 例均于内 镜下取活检送病理检查，其中 8 例病理提示膀胱肌 壁纤维肌肉组织中( BE) 或输尿管肌壁纤维肌肉组 织中( UE) 可见子宫内膜腺体及间质，另 2 例术前病 理提示尿道上皮细胞癌或尿道上皮细胞非典型增 生。泌尿道内镜术 前诊断 UTE 准 确 率 达 80% ( 8 /10) 。
2．3 治 疗 15 例 UTE 均采取手术治疗，2 例 ( 13．3%，2 /15) BE 为减轻盆腔黏连术前注射 1 针 GnＲH-a。8 例 BE 中 1 例行膀胱镜下膀胱病损切除 术，5 例行开腹膀胱部分切除术( 62．5%，5 /8) ，2 例 行腹腔镜下膀胱病损切除术。5 例行膀胱部分切除 者，术中均可见膀胱与子宫粘连( 87．5%，7 /8) ，粘连 处可见直径 1～3cm 蓝紫色实性结节并突向膀胱，大 部分病灶位于膀胱后壁( 87．5%，7 /8) ，仅 1 例位于 膀胱顶部正中( 12．5%，1 /8) ，病灶边缘均距输尿管 开口＞2cm。BE 平均手术时间为( 148．1±43．1) min ( 75～210min) ，平均术中出血量( 111． 3 ± 106． 4) ml ( 20～ 300ml) ，平均术中入量( 1285．7±504．7) ml。5 例行膀胱部分切除患者术后均留置尿管 7 ～ 14 天，3 例行膀胱病损切除术者术后 1～2 天拔除尿管。7 例 UE 中 3 例行开腹手术治疗( 42．9%，3 /7) ，4 例行腹 腔镜手术治疗( 57．1%，4 /7) 。7 例 UE 术前影像学 检查均提示病变上段泌尿道梗阻，4 例累及下段输 尿管者行输尿管部分切除+输尿管膀胱再植术( 57． 1%，4 /7) ，2 例累及中段输尿管者行输尿管部分切 除+输尿管端端吻合术( 28．6%，2 /7) ，1 例术前肾动 态显像提示患肾无功能者行右肾、右输尿管全长切 除术( 14．3%，1 /7) 。7 例 UE 患者中 1 例累及双侧 输尿管( 14．3%，1 /7) ，1 例累及左侧输尿管( 14．3%， 1 /7) ，5 例累及右侧输尿管( 71．4%，5 /7) 。UE 患者 术中发现病灶部位输尿管壁水肿扩张，均属于内生 型 UE，上段输尿管明显扩张、积水，大部分病灶累及 输尿管下段( 71．4%，5 /7) ，2 例患者病灶累及输尿 管中段( 28．6%，2 /7) 。UE 平均手术时间( 225． 7 ± 112．2) min( 65 ～ 405min) ，平均术中出血量( 211．4± 186．4) ml( 50 ～ 500ml) ，平均术中入量( 1514．3±798． 8) ml。所有 UE 患者术后均留置尿管 7 ～ 14 天，除 1 例行右肾+右输尿管全长切除患者，其余 6 例术前 ( 2 例) 或术中( 4 例) 留置 D-J 管至术后 1 ～ 3 月，取 出 D-J 管后均排尿正常、复查超声无明显输尿管扩 张。9 例患者术中同时处理生殖道内异症，其中 3 例合并子宫腺肌症，术中同时行全子宫切除术( 33． 3%，3 /9，BE 2 例，UE 1 例) ; 5 例合并卵巢 EMs，术 中同时行患侧卵巢囊肿剥除术( 55． 6%，5 /9，BE 2 例，UE 3 例) ; 1 例同时合并卵巢 EMs 及子宫腺肌 症，术中同时行全子宫切除术+患侧卵巢囊肿剥除 术( 11．1%，1 /9，BE 1 例) 。所有 UTE 患者仅 1 例 ( 6．67%，1 /15，BE 1 例) 术后 1 天拔尿管后出现泌尿 系感染症状，经抗炎治疗 1 天好转，其余术后均未出 现感染、输尿管瘘、膀胱瘘、膀胱无力、盆腔脏器损伤 等并发症。
