子宫囊性腺肌病病例临床分析-1
1病例简介
病例1，48岁，因“发现盆腔包块6年，月经量多伴腹痛、发热12天”于2018年8月3日入院。6年前发现盆腔包块，直径约3cm，无不适。2年前复查发现包块明显增大，直径约10cm，诊为子宫内膜异位囊肿。半月前患者月经来潮，12天前突发脐周阵发性腹痛伴发热，体温最高39℃，月经量增多，约为平素月经量5～6倍，予抗生素治疗3天后腹痛缓解，仍有发热。6天前查血常规提示血象高，CA125648U/mL，B超提示盆腹腔巨大混杂包块，畸胎瘤待排，子宫内膜不均质增厚。患者高血压病史7年。13岁初潮，月经周期30天，经期4～5天，末次月经2018年7月19日，平时月经规律，无痛经史，经量中等，G5P1A4，18年前行剖宫产。查体:阴道前壁受压，宫颈无法暴露，无法触及，子宫触诊不清，盆腔内触及一如孕6个月子宫大小的包块，两侧达盆壁，不活动，无压痛。入院后查CA125667．7U/mL，CA199231．7U/mL。白细胞12．28×109/L，中性粒82．20%，血红蛋白64g/L，C反应蛋白132．50mg/L。盆腔CT:子宫大小形态可，宫腔内可见片状液体密度影及气体密度影，左附件区可见巨大软组织团块影，内密度不均匀，可见片状液体密度影及气体密度影，大小约13．2cm×9．3cm，局部与子宫腔相通，病灶向内累及子宫，向前累及膀胱，周围组织受压移位(图1)。于2018年8月8日行腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术。术中见:子宫左侧壁盆腔内可见一巨大肿物，大小约15cm×15cm×10cm，与子宫左侧壁及宫颈关系密切，肿物上界达左侧髂总动脉分叉处，下界达盆底，向前紧贴前腹壁并将膀胱挤压至右侧，向左后推压左侧输尿管达侧盆壁，双侧输卵管卵巢紧密粘连包裹于子宫后壁。术中取出子宫过程中可见包块内含有巧克力色液体及脓液(图2)。术后病理示:慢性子宫颈炎，增殖期状态子宫内膜，并子宫内膜性息肉，双侧输卵管组织慢性炎，一侧卵巢滤泡囊肿，另一侧卵巢白体，盆腔子宫内膜性囊肿。
病例2，45岁，因“月经量增多4年，下腹痛3天，加重2天”于2021年1月3日入院。4年前出现月经量增多，约为原月经量2倍，经期由5～6天延长至15天，月经周期由20天延长至40天，伴有经期腹痛。3年前B超提示:子宫腺肌症，右卵巢囊肿，子宫内膜息肉，行宫腔镜子宫内膜病损切除术(宫腔子宫内膜明显增厚，前壁及右侧壁为重，见多发絮状突起，右侧宫角及输卵管开口被肿物遮挡显示不清，左侧输卵管开口可见)，术后月经略有改善，后再次出现经量增多，月经间期出血。半年前查B超示:子宫腺肌症，右卵巢囊肿。3天前月经来潮，出现下腹持续性疼痛，疼痛逐渐加重。B超示:子宫前位，增大、饱满，宫体大小约11．9cm×9．0cm×11．9cm，肌层回声明显不均，子宫内膜清晰，厚约0．5cm，宫底部探及一2．8cm×2．3cm低回声结节，形态规则，边界清;宫底部另见一混合回声结节，大小约6．2cm×5．0cm，形态规则，边界清，内回声不均，内可见血流信号。右附件区见一7．9cm×6．9cm无回声包块，内透声差，包膜连续性差，似见一宽约0．3cm破口，内及周边未探及明显血流信号。左侧附件区未见明显异常回声。子宫直肠陷凹探及深约4．0cm液性暗区，内透声差，可见细密点状低回声缓慢流动。子宫增大、回声不均(子宫腺肌症?)，子宫底部混合回声结节(子宫肌瘤?)，右附件区囊性占位(子宫内膜异位囊肿伴破裂?)，盆腔积液。白细胞17．08×109/L，中性粒93．60%，HGB72g/L，CＲP159．55mg/L。12岁初潮，月经周期30天，经期5～6天，末次月经2021年1月1日，平时月经规律，中量，无血块，G2P1A1，19年前经阴分娩一男婴。入院后盆腔CT:右附件区见类圆形囊状低密度灶，边缘见多发条片影，最大截面约7．3cm×7．3cm，内见液－液平面，病灶下方边界欠清，局部见不规则稍高密度影，与子宫右侧分界欠清。子宫体积增大，形态饱满。右侧附件区囊性占位，考虑卵巢囊实性占位并破裂可能，子宫体积增大，盆腔积血可能性大。于2021年1月6日行腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术+右侧输卵管卵巢切除术+左侧输卵管切除术。术中见:子宫增大如孕4月，右侧宫角处见一肿物突起，表面局部呈黄褐色，质软，大小约7cm×7cm，内含暗红色血块及肉样组织，表面见一破口，肿物表面与右侧卵巢及部分大网膜，肠管广泛包裹粘连，右侧卵巢见一囊肿，大小约8cm×7cm，内含巧克力样液体及淡黄色清亮液体，右侧输卵管水肿增粗与右侧卵巢包裹粘连。左侧附件外观未见明显异常，腹腔内见稀薄巧克力样液体约500mL。术后病理示:送检子宫组织，可见肌壁周围的子宫内膜组织出血、坏死并呈化脓性改变，考虑子宫宫角处浆膜面肌腺病灶急性坏死并出血;增殖期状态子宫内膜，子宫肌腺病，子宫组织内大量血栓形成，慢性子宫颈炎，左侧输卵管浆膜化脓性炎。
