膀胱子宫内膜异位症病例分析-1
病历摘要
患者张某某，２６岁，Ｇ０Ｐ０，因“发 现 子 宫 肌 瘤２ 年”入院。平素月经规律，５～６ｄ／２８ｄ，量中，痛经， 视觉模拟评 分（ＶＡＳ）４分。２０１８ 年 体 检 发 现 子 宫 肌瘤（具体不详），后未定期复查。２０２０年７月复查 超声：子 宫 多 发 肌 瘤，大者位于子宫前壁，大 小 约 ７．６ｃｍ×５．７ｃｍ×７．８ｃｍ，边 界 清，向 宫 体 外 凸。 ２０２０年７月２４日 盆 腔 增 强 核 磁 共 振（ＭＲＩ）显 示： 膀胱充盈欠佳，形态正常，壁光滑，未见明显增厚；子 宫多发肌瘤（肌 壁 间 及 浆 膜 下，大者位于左前壁）。 患者无月经量增多、经期延长、腹痛及二便改变，无 月经前后及 月 经 期 尿 路 刺 激 症 状，无 肉 眼 血 尿 等。 患者拟生育，要求手术入院。妇科查体：宫体前位， 前壁扪及一直径约７ｃｍ 突起，质硬结节。 入院拟行腹腔镜子宫肌瘤剔除，术中见：子宫前 位，孕１２周大，多发肌瘤较大者为左前壁６ｃｍ 外凸 肌瘤。左宫骶韧带散在０．５～１ｃｍ 紫蓝色内膜异位 病灶；双侧卵巢未见异常，右输卵管伞端马氏囊肿；膀 胱腹膜反折与子宫前壁致密粘连，膀胱顶部为质韧的 深部浸润型子宫内膜异位结节，直径约１～３ｃｍ。因粘 连致密、创面易渗血，灌注膀胱后，沿左侧盆壁腹膜逐 步游离腹膜层至膀胱顶部，切除内膜异位结节（图１）。 术后诊断：子宫多发肌瘤，膀胱子宫内膜异位症。
临床讨论
一、膀胱子宫内膜异位症（Ｂｌａｄｄｅｒｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ， ＢＥ）在腹腔镜下的不同分型 ＢＥ约占子宫内膜异位症（简称内异症）的１％， 由于术前评估及腹腔镜术中的诊断遗漏，其发病率 可能被低估。有学者将 ＢＥ腹腔镜下的特异性表现 概况为３种类型［１］：（１）内异症通常导致解剖结构扭 曲（ａｎａｔｏｍｙ，简称 Ａ 征），如 子 宫 过 度 前 屈、膀 胱 周 围粘连等；（２）近端输卵管闭塞、前盆腔封闭消失也 是较常见的一 种 征 象（ｂｌｏｃｋａｇｅ，简 称 Ｂ 征）；（３）最 显 著 的 症 状 为 “圆 韧 带 接 吻 征”（ｋｉｓｓｉｎｇ，简 称 Ｋ 生殖医学杂志２０２１年３月第３０卷第３期 · ９８３ ·征），表现为双侧圆韧带较正常解剖位置明显靠近， 甚至互相接触（图２）。Ｋ 征的存在往往提示内异症 病灶浸润膀胱全层（占７１．４％），表浅的内异症病灶 通常表现为 Ａ 征（占５８．３％）。 通过以上３种腹腔镜下特征性表现，可以协助 手术医生在术中诊断 ＢＥ，避免漏诊，同时可以提示 病灶的严重程度，更准确地确定手术方式以及后续 的治疗。
二ＢＥ与生殖的关系 ＢＥ 通 常 与 其 他 类 型 内 异 症 同 时 存 在，有 学 者 认为 ＢＥ与生 育 功 能 并 无 强 烈 的 关 联［２］：一 是 因 为 ＢＥ病灶通常 被 覆 盖 于 深 部，对 盆 腔 环 境 的 影 响 较 小；二是因为受孕过程（排卵、拾卵、受精、输卵管运 输）发生于后盆腔，远离膀胱，因此很难将 ＢＥ 作 为 单独的导致不孕的因素。 Ｃｅｎｔｉｎｉ等［３］的 一 项 回 顾 性 研 究 随 访 了 ５５ 名 ＢＥ合并不孕的患者，排除了其他不孕因素，结果显 示经腹腔镜手术切除 ＢＥ 病灶，术后妊娠率为４４％ （１１／２５）；同时合并后盆腔内异症患者的术后妊娠率 为５０％（１５／３０），两者比较并无统计学差异，提示所 谓“前盆腔内异症”即 ＢＥ在不孕症中也起着重要作 用。推测其生育障碍原因可能为盆腔内环境改变， 解剖结构变形导致子宫前倾固定和／或子宫颈管狭 窄，进而不仅精子难以通过，而且可导致经血引流不 畅而影响胚胎着床。
