子宫直肠窝子宫内膜样腺癌病例分析
病例女，50岁，绝经1年余，既往月经规律，绝经后无阴道出血史，无手术史。体检妇科超声发现宫颈偏右后壁见范围约73mm×44mm的液性暗区，形态不规则，壁稍厚，可见分隔，内透声差，内见实性中等回声，CDFI示实性部分可见血流信号（图1）。
肿瘤标志物AFP、CA153、CA125、CA199、CEA、SCC未见异常。入院后行盆腔CT平扫+增强，子宫直肠窝内见大小约64mm×55mm×42mm囊实性肿块（图2），增强后实性成分明显强化（图3～5），液性无强化区CT值37HU，病灶与直肠右侧壁及子宫分界不清。纤维肠镜未见异常。手术及病理检查：行“盆腔肿瘤切除术+全子宫切除+双侧输卵管及卵巢切除术”，术中见腹盆腔少量黄色积液，子宫右后方一直径约7cm包块，表面黑褐色，与子宫后壁及右侧壁、直肠致密粘连，盆腔淋巴结无明显肿大。子宫略大，形态不规则，双侧卵巢及双侧输卵管外观无明显异常。剥除过程中肿瘤破裂，内见褐色液体及菜花状坏死组织。
病理（图6）为子宫直肠窝子宫内膜样腺癌（Endometrioid adenocarcinoma，EAC），直肠病灶为癌种植，子宫未见癌组织累及，双侧输卵管及卵巢均未见癌累及，淋巴结未见癌转移。
讨论
子宫直肠窝原发性EAC是盆腔原发恶性肿瘤的罕见类型。EAC的组织起源可能为：①残存的胚胎残迹；②体腔上皮化生；③子宫内膜经淋巴或血管扩散等。该患者双侧卵巢及子宫未发现异常，无手术史，而子宫直肠窝发生EAC，考虑为异位的子宫内膜恶变而来。子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）是一种常见的良性妇科疾病，在生育期妇女的发病率为10%～25%。
EMs恶变罕见但临床意义重大，发生于1%的EMs妇女。其中79%恶变发生于卵巢，21%发生于性腺外部位：子宫直肠窝（36%）、结肠直肠（11%）、膀胱（9%）、阴道（7%）、盆腔韧带（4%）、脐（4%）、子宫颈（4%）和输卵管（4%）等。EMs恶变的5年生存率为82.15%，发生于子宫直肠窝的临床表现为腹痛、便秘或大便形状发生改变。
EMs恶变的组织学诊断标准包括：①恶性成分与良性EMs并存、相连；②无其它原发灶，癌发生于EMs中，非其它肿瘤侵犯或转移；③组织学类型与EMs起源相一致。子宫内膜样腺癌、透明细胞癌较常见，浆液性癌、黏液性癌和腺肉瘤少见。治疗一般为手术切除，辅以放化疗。EAC较大时，CT上可见不同程度囊变、坏死。病灶较小时增强扫描肿块囊变不明显。CT平扫与增强对比，增强扫描无强化部分在平扫时CT值不同程度高于膀胱内尿液CT值，同一肿块不同囊内无强化区CT值可以不同，肿瘤外观呈类圆形或分叶状，部分为实性，部分为囊性，囊内为棕色黏稠液体或草黄色液体，多伴陈旧性出血，所以CT值较水或尿液高，且密度可不等。出现囊实混合性病灶、囊液T1WI呈等或高信号、恶性外观等3个征象时，诊断EAC的准确率较高。
本例患者未做磁共振检查。子宫直肠窝EAC需与其它肿瘤相鉴别。妇女子宫直肠窝肿瘤可起源于子宫、宫颈、卵巢、输卵管、腹膜等。磁共振通常用于此类病变的检查，准确定位有助于准确诊断。
子宫来源：①子宫内膜癌，发生于子宫腔内，可向宫腔外生长，MR图像上T1WI中到低信号，T2WI低信号，动态增强早期肿瘤强化程度低于子宫肌层，延迟期与肌层强化相仿。②浆膜下子宫肌瘤，边界清晰，T2WI视囊变、坏死、出血情况而有不同的信号表现。T1WI相对于子宫肌层呈等信号，注射造影剂后有强化。③子宫颈鳞状细胞癌，T1WI等信号，T2WI为高信号，有强化。
卵巢来源：①透明细胞腺癌，好发于卵巢，肿瘤包括实性和囊性成分，多数为单房囊性肿块。囊性成分在T2WI呈高信号，在T1WI上信号多样，实性成分有强化。②囊腺癌，为囊实混合性肿块，囊性成分表现为水样信号，实性成分及分隔有强化。肠道来源：①直肠癌，表现为直肠肿块，可突破浆膜层向外生长，T1WI相对于直肠呈等信号，在T2WI呈高信号，有强化。②间质瘤，在T2WI呈等信号，T1WI呈低信号，显著强化。
腹膜来源：①多囊皮瘤是一种罕见的肿瘤，主要发生在育龄妇女，表现为薄壁多囊病变，T1WI为中等信号，T2WI为高信号，薄壁轻度强化。②腹膜假黏液瘤，典型表现为多囊肿块，类似多囊间皮瘤。软组织肿瘤：脂肪肉瘤，盆腔罕见，在MR上，脂肪肉瘤随肿瘤级别不同而表现不同，脂肪成分在T1WI、T2WI均为高信号，其余实性成分可见强化。在没有脂肪的情况下，脂肪肉瘤不易与其他软组织肿瘤区分开来。转移瘤，需有原发灶，转移瘤特点根据原发肿瘤而定。
总之，子宫直肠窝原发性EAC罕见，影像表现为囊实混合性病灶、囊液T1WI呈等或高信号、囊液成分CT值较水或尿液高、恶性外观等征象时，对临床诊断EAC有提示作用，有助于临床拟定诊疗计划，使患者得到更适当的治疗。
