剜除术治疗面部皮肤蓝痣伴腮腺淋巴结转移病例分析
蓝痣是发生在真皮或皮下色素性的良性肿瘤，在部分病例报告中具有区域转移性，转移的途径主要为淋巴结转移，有报道称其引流区域淋巴结被膜上可见痣细胞团，但痣细胞团在淋巴结实质中极其罕见。本文将报道1例面部皮肤蓝痣伴腮腺淋巴结转移病例的临床表现、诊断及治疗方案等，并结合相关文献探讨颌面部蓝痣伴淋巴结转移的手术治疗方案。
1.病例报告
患者，男，10岁，因右腮腺区肿物来我院治疗。入院后体查：右侧腮腺耳屏前稍膨隆，表面皮肤颜色正常，可触及约3cm×3cm肿块，边界清楚，表面光滑，质地中等，活动度尚可，无明显压痛。MRI影像示右侧腮腺体积增大，其内可见结节状不均匀中等程度强化，边界尚清，约28mm×17mm。
术前行腮腺肿物细针穿刺细胞学检查考虑淋巴结转移性恶性黑色素瘤。进一步查体发现患者右侧近眉弓中线处皮肤可见一蓝黑色类圆形痣样新生物，直径约0.5cm，边界清楚。告知患者家属病情及风险，患儿家属仍要求行手术切除明确诊断。遂在全麻下行“腮腺肿物剜除术+眉弓肿物切除术”。术中见肿物包膜完整，与周围组织界限清楚，呈黑色，质地较韧（图1A，1B）。术后病检：①（右腮腺区肿物）镜下可见色素细胞分布于淋巴结实质，细胞分化好（图1C，1D），符合淋巴结蓝痣（nevus cell aggregates/blue nevus of lymphn ode）；②眉弓蓝痣。患者2个月后复查时再次发现右侧腮腺内肿物，MRI检查示右侧腮腺呈术后改变；右侧腮腺内异常强化信号；再次在全麻下行“腮腺肿物剜除术”。
术中见肿物包膜完整，与周围组织界限清楚，呈黑色，质地较韧（图2A，2B）。术后病检：（腮腺区）淋巴结内见成团片分布增生的黑色素细胞，部分细胞核仁清楚，但未见核分裂象（图2C，2D），考虑为淋巴结内黑色素细胞肿瘤。BRAF基因检测：阴性。术后1年随访，未见复发及转移。
2.讨论
蓝痣，又称蓝神经痣、色素细胞瘤，是黑色素细胞局限性增生所形成的真皮良性肿瘤，WHO将其归属于皮肤肿瘤中的黑色素细胞肿瘤。主要分型有三类：普通蓝痣（I型）、细胞蓝痣（II型）和联合型蓝痣（III型）。普通蓝痣较为常见，尺寸偏小，尺寸及形态较为稳定，极少发生恶变。细胞蓝痣则较为少见，尺寸较普通型偏大，质地也偏硬。尺寸变化大，形态也可发生变化，此类较易发生恶变，恶变后即为恶性蓝痣，属于恶性黑色瘤。根据临床表现及病理结果判断，本病例为细胞蓝痣。头颈部恶性肿瘤多发生引流区域内淋巴结转移，蓝痣作为良性肿瘤，发生淋巴结转移的病例相对少见，颌面部发生转移的更为罕见，而蓝痣发生腮腺淋巴结转移病例未见相关报道。
蓝痣的淋巴结转移属于淋巴结痣（nodal nevi）中的一种。淋巴结痣绝大多数发生在浅部淋巴结，如颈部、腋窝等。淋巴结痣通常在恶性黑色素瘤及乳腺癌行淋巴结切除后偶然发现，更常见于因恶性黑色素瘤切除的前哨淋巴结。蓝痣淋巴结转移主要累及淋巴结皮质被膜，转移至淋巴结实质的较少。其来源不明，有学者判断其来源途径主要为胚胎发育过程中残留或者色素细胞通过某种方法进入淋巴系统，从而转移至淋巴结。
本病例的淋巴结转移情况与常规转移有所区别：痣细胞进入了淋巴结实质内，而不是单纯位于淋巴结被膜。病理中可见腮腺淋巴结内成团片分布的增生黑色素细胞，部分细胞核仁清楚，但未见核分裂象。细胞蓝痣伴淋巴结转移虽具有淋巴结转移的表现，但考虑其生物学行为，仍判断为良性疾病，病变无明显的细胞异型性，这是与恶性蓝痣伴淋巴结转移的主要区别。
本病例中原发病损与淋巴结转移中的黑色素细胞表现一致，均未见明显核分裂象。本病例进一步检测病灶的BRAF基因是否发生突变，分子病理结果提示BRAF突变检测阴性。BRAF基因，全名为鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌基因同源体B1（v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1），是人类最重要的原癌基因之一，该基因突变能驱动肿瘤细胞的增殖、生长和分化，在结直肠癌、黑色素瘤等中占比尤为突出。由于中国黑色素瘤患者中BRAF变异率高，在中国黑色素瘤诊治指南中，威罗菲尼（BRAFV600E抑制剂）作为BRAF突变患者的1类证据推荐用药。BRAF突变检测阴性也为鉴别细胞蓝痣淋巴结转移和恶性蓝痣伴淋巴结转移提供了基因证据。
蓝痣局部治疗，通常采用良性肿瘤的局部扩大方式进行切除，一般术后极少复发。发生淋巴结转移的蓝痣也主要采取局部皮肤病灶及累及的淋巴结联合切除的手术方法。本病例良性肿瘤转移至腮腺淋巴结，采取与单纯腮腺肿瘤的手术方法有所区别，通过评估肿瘤的范围和性质，采取剜除术来达到手术治疗的目的。剜除术相较于腮腺全切术及腮腺浅叶切除术，手术损伤小，腮腺功能得到较好的保存。第1次手术之后2个月复查发现患者原术区再发一肿物。MRI检查仅见单一肿物，并非种植复发，而是再次转移至此的蓝痣，进一步行剜除术切除肿块。术后1年复查未见肿瘤复发及进一步转移。
