腮腺上皮-肌上皮癌病例分析
上皮-肌上皮癌（epithelial-myoepithelial carcinoma，EMC）是一种罕见的恶性肿瘤，主要起源于唾液腺，约占所有唾液腺肿瘤的1%。由于EMC的发病率较低，因此，缺乏系统的研究和分析，国内外对于该病种多是以小型研究报道或个案报道为主，治疗方法以手术切除为主，无特别的进展性研究。本文就绵阳市第三人民医院收治的1例EMC患者的临床特点进行分析，结合相关文献，总结其诊疗要点，分享相关临床经验。
1.病历资料
患者女，80岁。患者发现右侧耳后包块10余年，约葡萄大小，触之不痛，未行特殊治疗。自2018年10月以来自觉包块逐渐增大，遂入本院就诊。查体：右侧腮腺区膨大，后下方可触及一约3cm×3cm包块，质地中等，可活动，与周围组织无明显粘连，口唇正常，伸舌无偏斜，张口度及口型无明显改变，面部感觉无异常。口内黏膜及双侧腮腺导管口未见异常分泌物。
B超示：右侧腮腺形态不规则，体积明显增大，最大时厚约2.8cm；于右侧腮腺下端实质中发现一约2.9cm×2.3cm×2.2cm混合回声，边界较清晰，形态不规则，局部边缘不规则，实性回声不均质，可见点条状强回声，无回声区内透声差。彩色多普勒血流图（color doppler flow imaging，CDFI）示混合回声区内及周边未见明显血流信号，余实质回声尚均匀。计算机断层扫描（CT）示：右侧腮腺较对侧增大，浅叶下端见结节状密度增高影，大小约2.7cm×2.6cm，CT值约为23HU，密度不均匀，且可见点状高密度影，边界清晰（图1）。
为了明确包块性质及进一步治疗，遂于2018年11月2日行右侧腮腺包块及浅叶切除术。术中，于右侧腮腺后下端见一大小约3cm×3cm包块，中等质地，边界不清晰，与周围组织有明显粘连，病变侵犯腮腺浅叶及后深叶，面神经下颌支被肿瘤样变完全包裹；术中分离面神经，扩大切除包块及浅深两叶腮腺组织。术中冰冻病理提示恶性肿瘤，遂将受侵面神经一并切除。术后病理提示右侧腮腺EMC。免疫组化染色结果示34βE12内层细胞（+），p63外层细胞（+），Ki-67（+，10%~40%）（图2）。术后行局部放疗（DT=50Gy/25f，2Gy/f）。放疗顺利结束后出院，治疗后6个月复查未见复发和转移。
2.讨论
EMC于1972年由Donath等首次报道，1991年被添加至第二版世界卫生组织唾液腺肿瘤分类中，其既往又被称为恶性肌上皮瘤、肌上皮癌、腺肌上皮瘤、透明细胞腺瘤、管状实性腺瘤等。有研究发现，EMC的发病率较低，但是此种肿瘤可能被低估，并不像报道得那样罕见。
EMC好发于腮腺组织，少数发生于小唾液腺，亦发生于舌、肺、乳腺、鼻腔、盲肠旁系膜，且无明显年龄和性别差异。EMC的恶性程度较低，渐进性生长的包块为其主要临床表现，肿瘤可突然迅速生长，侵犯周围正常组织并引起麻木、疼痛或面瘫等症状；颈部淋巴结转移率较低，但易发生血行转移。研究显示，部分高级别转化（肿瘤坏死、有丝分裂活性升高和细胞形态不典型）的病例易复发、淋巴结受累和发生远处转移。
Skálová等认为新发透明细胞肌上皮癌与尤文肉瘤断裂点区域1（Ewing sarcoma break point region 1，EWSR1）基因重排有关，大多数唾液腺的EWSR1重排预示较差的临床表现。EMC主要由肌上皮细胞组成，除了原发性肿瘤，也可由良性腺瘤转化而来。有研究分析了EMC与多形性腺瘤的基因特征，认为在形态和分子水平，即在PLAG1和HMGA2水平，高达80%的EMC来自多形性腺瘤，揭示了两者之间的潜在联系。
EMC的组织学特点：①肿瘤细胞呈梭形、浆细胞样、上皮样或透明细胞样等，可伴黏液样和（或）透明样细胞胞外基质；②细胞核异型性明显，分裂相较多；③同一肿瘤中可存在不同类型的细胞，也可以一种细胞为主，含有的肌上皮细胞成分越多，其恶性程度越低；④肿瘤细胞排列成片状、岛状或条索状，边缘常呈花边样浸润性生长，肿瘤细胞相互连接，形成网状结构，其内间质较疏松，富含血管。肿瘤中可见黏液样区或鳞化，也可见坏死；⑤肿瘤细胞表达肌上皮细胞标志物，免疫组化技术有助于确定其肌上皮特性，如S-100蛋白、细胞角蛋白、肌动蛋白以及较新的波形蛋白、α-平滑肌肌动蛋白和Calponin等，通过有丝分裂计数和Ki-67标记指数亦有助于EMC的确诊。
由于EMC的发病率极低，因此可借鉴的治疗经验较少，相关研究也缺乏大宗数据支持。大多数报道强调其诊断和病理学，涉及其治疗方面的研究进展较少。手术为其首选治疗方案，务求彻底。若瘤体较小且远离面神经，可考虑切除原发灶并保留面神经；若肿瘤已侵犯面神经，或是复发性肿瘤，应于行根治术的同时切除面神经。EMC的淋巴结转移率较低，原则上仅需行治疗性颈淋巴结清扫术，而不必行选择性颈淋巴结清扫术，但应特别注意清扫腮腺及副腮腺周围的淋巴结；若肿瘤侵犯广泛，也可根据情况考虑行选择性颈淋巴结清扫术。
由于EMC的血行转移率较高，且易发生远处转移，因此，必须进行肝CT、肺CT、骨扫描或全身正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）-CT等其他器官的检查。术后化疗可能有利于防治血行转移，有学者推荐行环磷酰胺+顺铂+多柔比星（CTX+DDP+ADM）/氮烯咪胺（DTIC）方案，具有较高的缓解率。放疗的效果褒贬不一，传统观念认为此肿瘤对放疗并不敏感，但亦有关于探索性放疗具有一定疗效的报道。
有文献报道，乳腺EMC可通过手术（大范围局部切除/乳房切除术加局部淋巴结切除）和放疗防止复发。Kabarriti等报道1例上肢EMC患者通过行新辅助放疗取得了满意的治疗效果。虽然EMC患者的5年生存率较高，但易远期复发，应注意随访。本例患者的腮腺EMC已侵及面神经，遂进行了右侧腮腺包块及浅叶+面神经切除术，CT及术中均未发现颈部淋巴结转移，遂未行颈淋巴结清扫术；考虑肿瘤与周围组织粘连明显，为了避免复发，遂于术后行局部放疗。EMC属于罕见疾病，目前还未形成完整的治疗体系，临床上对其治疗经验相对欠缺。随着新技术的发展，其诊断准确率不断提高，期望多学科综合治疗的模式能改善患者的预后，并期望其在今后的科研和临床领域不断完善。
