运用 A-T 皮瓣治疗儿童口角巨大 Spitz 痣病例分析
Spitz 痣是一种少见的来源于黑素细胞的良性肿 瘤，临床上大于 1cm 的儿童 Spitz 痣更为罕见。 “A-T” 皮瓣是修复口唇组织缺损的一种常用方法。 笔者报告 了 1 例位于口角的儿童巨大 Spitz 痣，切除后采用 A-T 皮瓣修复缺损，重建口角，取得了良好的效果。 现报告 如下。 患儿男，2 岁 7 月。 因发现右侧口角肿块5 个月， 逐渐增大，于 2014 年 3 月 25 日就诊于我院。 就诊前 5 个月发现右侧口角一粟粒大红色丘疹。 4 个月前曾于 当地医院行二氧化碳激光治疗，治疗后皮损消失，但 3 个月前皮损复发并迅速增长成肿块。
皮肤科检查：右侧口角见一约1.7 cm×1.2 cm 红色 肿块，质地坚韧，呈半球形，边界清楚，内侧缘已跨越唇 红缘侵及部分唇黏膜。
皮损组织病理检查；表皮可见假上皮瘤样增生，瘤 细胞位于真皮浅层至真皮深层，结构对称，边界清楚， 细胞有明显的成熟现象 （图 1A）； 胶原束间可见增大 的、相对均一的梭形细胞，异形细胞少见（图 1B）。免疫 组化染色示黑色素A 抗体 （Melan-A）（+）（图 1C），S100蛋白（+）（图 1D），细胞增殖性核抗原（Ki）-67（15% +），抗黑素瘤特异性单抗（HMB）-45（-）。 诊断：Spitz 痣。
治疗：2014 年 4 月 3 日在全麻下行手术治疗。 因 肿块较大，位于口角，且部分侵犯唇黏膜，为完整切除 皮损，避免口角变形并重建口角形态，设计以口角两侧 唇红缘自然轮廓线为底的“A-T”皮瓣（图 2A）。 首先沿 肿物边界扩大 2 mm 切除病灶。 沿唇红缘设计线切开 皮肤，深至皮下脂肪浅层，对切口两侧皮肤进行广泛游 离,严格止血（图 2B）。 推进两侧皮瓣，覆盖创面。 修剪A 点处形成的猫耳后间断分层缝合。 缝合后“T”切口 线的底边 BD、CE 藏于口角唇红缘，B 点、C 点对拢重 建口角（图 2C）。 术后流质饮食，控制张口过度，7 d 拆 线。
随诊：患儿术后皮瓣成活,口角无变形,瘢痕不明 显,修复效果满意（图 2D）。
Spitz 痣又称幼年良性黑素瘤或梭形和 上皮样细胞痣,由 Spitz 于 1948 年首先描述[1]。 Spitz 痣 临床表现差异性大，可呈粉红色、红色、棕色、褐色、黑 色的斑疹、丘疹或结节。 本病在组织病理上细胞具有 不典型性，故而与恶性黑素瘤的鉴别诊断非常重要[2]。 传统认为 Spitz 痣主要发生于儿童，但实际可见于任何 年龄段，有报道大约 53%发生在 15 岁以下[3]。 大多数 Spitz 痣直径 0.4～0.8 cm，直径>1.0 cm 者少见[4]。 本例 患儿最大特点为皮损生长迅速，考虑与患儿早期激光 治疗刺激痣体有关， 目前瘤体最大直径已达 1.7 cm。 一般认为，儿童期间男女比例无明显差别，但在成人， 女性比例则明显大于男性[5]。 国内文献报道儿童Spitz 痣好发于头面部[6]，这与国外文献报道的无论成人或 儿童 Spitz 痣最易发生在下肢有所不同[5]。 文献报道儿 童 Spitz 痣表现为无色素性或色素性肿块，与患儿的年 龄有明确的关联。 色素性 Spitz 痣在学龄前儿童中十 分少见，但在学龄后其发病率逐渐增加[7]。 本例患儿表 现为粉红色结节，符合学龄前无色素性Spitz 痣的典型 特征。 关于 Spitz 痣的治疗需要考虑年龄及皮损大小 等因素，对于 12 岁前出现，直径＜1 cm 的皮损，是可以 考虑保守观察的。 对于 12 岁以上或皮损直径＞1 cm， 伴有生长迅速或溃疡、结节等不典型表现时，即使在 儿童期间也应手术切除[8]。 本例患儿虽只有2 岁余，但 皮损>1 cm 且生长迅速， 故行手术切除。 手术切除是 Spitz 痣的主要治疗手段，切除范围应扩大二三毫米[9]。 切除不净易导致复发，复发后组织学与恶性黑素瘤鉴 别难度将进一步加大。 在临床工作中我们经常会遇到各种原因造成的口唇部组织缺损, 如何在治疗疾病的同时尽可能符合 美学要求也是皮肤外科医师的工作重点。对于唇部缺损 要保障修复后的口唇在颜色、弹性、感觉、外形上均接 近正常,避免发生畸形,并尽量做到瘢痕隐蔽[10]。 手术时 口角部位更要特别关注，因为不仅要保障两侧的基本对 称，还要尽量减轻瘢痕，以避免张口受限。 A-T 皮瓣是一 种双侧推进皮瓣，其适用于修复邻近发际线、上下睑缘、 鼻唇沟、眉及唇弓等构成面部自然轮廓线的缺损[11]。 可 以利用上述自然轮廓线作为A-T 皮瓣的底边，术后底 边能隐藏在此自然轮廓线处，形成的瘢痕不明显，可取 得良好的美容效果。本例患儿发生于右侧口角且瘤体较 大，跨越口角皮肤与黏膜，治疗难度大。在切除肿物后， 运用 A-T 皮瓣技术很好的修复了组织缺损，达到了理 想的美学效果。 作者在本例 A-T 皮瓣的设计和临床应 用中有如下体会：①位于口角部位的手术，术前需仔细 设计，保存口角的完整性。②设计皮瓣底边应尽量位于 红唇白唇交界处的自然轮廓线，须注意唇红与唇白的对 位及连续性。 ③灵活设计 BD、CE 边，与底边的垂线未 必呈 90°，可适当延长底边切口，以减少形成 Burrow 三 角的几率。 ④病灶切除不需呈规则对称的三角形，需依 据病灶性质决定扩切范围，广泛游离后如果A 点仍有 猫耳，可再另行去除以缩短垂直切口的长度。⑤切口两 侧皮肤需广泛游离，以减少创缘两侧切口张力，进而减 少唇红牵拉外翻的风险。⑥术后早期控制张口过大，进流 质饮食，注意口腔卫生，定时消毒伤口。
参考文献略。
