一例腮腺区肿物病例分析
1临床资料
患者，女，9岁，主诉“发现右侧腮腺区肿物2月余”。专科检查：双侧颌面部基本对称，开口度及开口型正常。右侧耳后区肿胀，可扪及一卵圆形肿物，大小约5.0 cm×4.0 cm，质地中等，边界清楚，表面光滑，活动度可，无压痛，皮温不高，皮色正常，无面瘫症状。
颈部未触及肿大淋巴结；口内检查未见明显异常，双侧颌下腺导管口及腮腺导管口未见红肿，分泌液清亮。辅助检查：彩色多普勒超声提示，右侧耳下腮腺深部可见一范围约4.9 cm×2.9 cm×3.6 cm低回声包块，上界不清，其它边界清晰，与腮腺紧邻。穿刺活检见少许细小颗粒状物，可见角化物，考虑为表皮样囊肿。
CT检查报告：右侧腮腺内可见类椭圆形低密度影，大小约4.5 cm×3.0 cm，边界尚可，病灶向上达外耳廓，向下达枢椎下缘层面，向内突入咽旁间隙内（图1）。入院后完善各项术前检查，排除手术禁忌证。
全麻下行“右腮腺部分切除术+面神经解剖术+右咽旁肿物切除术”，沿右侧耳屏前至耳垂向后绕下颌角向前行常规S形切口（图2），切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，达腮腺咬肌筋膜，沿着颈阔肌深面和腮腺咬肌筋膜浅面向前翻瓣，显露腮腺前缘。钝锐性分离胸锁乳突肌前缘和腮腺后下极。
在耳屏前方锐性分离达外耳道软骨前间隙，向下分离至外耳道软骨三角尖，见肿物位于面神经总干位置，总干受挤压向外下移位。肿物质薄且脆，内含白色豆渣样物溢出。寻找面神经下颌缘支，逆其方向向总干分离，寻找总干及其他分支，见肿物与总干黏连紧密。沿肿物边界仔细将其分离，术中可见肿物上至外耳道，向下、向内突入咽旁间隙内，周围肌肉及脂肪组织受压、推移，术中为暴露肿物，切除部分腮腺后部浅叶和深叶的腺体，将肿物完整切除后可见肿物呈囊性，囊内容物呈黄白色豆渣样。面神经总干约有2 cm与周围组织完全游离（图3～4），皮瓣复位，间断缝合，置负压引流，术毕。术后给予抗炎及神经营养支持治疗。
术后7d拆线，患者一般情况良好，未见面瘫症状。术后病理：表皮样囊肿（图5）。
2讨论
表皮样囊肿发生在口腔颌面部以皮下多见，还可发生于舌下区、颌下区或口底，以及一些相对突出或易受磨擦的部位，发生在腮腺深部且凸出向咽旁间隙的尚少见。有文献报道称表皮样囊肿为头颈部发病率最高的皮肤囊肿，国外报道表皮样囊肿发生在头颈部的几率为1.6%～6.9%。表皮样囊肿源自胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞，也可由于创伤使上皮细胞植入而形成。表皮样囊肿肉眼可见囊壁较薄，囊腔内有灰白色豆渣样物质。显微镜下可看到囊壁为角化的复层鳞状上皮衬里，结缔组织囊壁内没有皮肤附属器。囊腔内为排列成层的角化物质，偶尔可见钙化物。
在声像图上可表现为有包膜、境界清晰、形态多呈椭圆形或类圆形。本例患者无外伤史，无手术史，排除了后天获得的可能。该患者的临床表现并无特殊性，卵圆形肿物，质地中等，因其位于腮腺深部及咽旁间隙，位置较深临床触诊特征不明显，易于与第一鳃裂囊肿相混淆。合理的临床辅助检查手段，可以为正确作出判断提供有效依据。CT、核磁共振可为表皮样囊肿的诊断提供重要参考，CT平扫时表皮样囊肿多呈圆形或卵圆形，边缘光滑。
在核磁共振图像上囊肿一般在T1加权像上呈低信号表现，在T2加权像上呈高信号表现。包膜一般在T1加权像上表现为低信号，在T2加权像上表现为略高信号。发生在咽旁间隙及腮腺深部的表皮样囊肿，需要与第一鳃裂囊肿相鉴别。一般认为鳃裂囊肿来源于鳃裂或咽囊的上皮剩余，发生于下颌角以上和腮腺者常为第一鳃裂囊肿，即从外耳道至颌下三角，临床较为罕见，也易误诊和漏诊，第一鳃裂囊肿占所有鳃裂囊肿5%～7%，鳃裂囊肿容易继发感染，自发破溃或者切开后形成经久不愈的瘘。瘘管外口可在耳垂到下颌角之间的任何位置，即胚胎第一鳃裂所在的位置，经常从瘘口溢出黄白色豆渣样物或黄褐色液体，有时伴有外耳、下颌骨畸形以及咀嚼肌群发育不足，称为第一鳃弓综合症。
对临床应用抗炎药物和外科引流效果不理想，通常鳃裂囊肿的颈部CT一般表现为与胸锁乳突肌前缘密切相邻的低密度肿块，边缘清楚，密度均匀，CT值20～30HU，囊壁有时可强化。同其他囊肿一样，感染可使其表现复杂。另外，鳃裂囊肿还应与发生在腮腺深叶区的囊性淋巴管瘤相鉴别，囊性淋巴管瘤又称为囊性水瘤，多为沿间隙蔓延生长的多发病变，主要发生于颈部锁骨上区，也可发生于下颌下区及上颈部。
一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体，病损大小不一，表面皮肤色泽正常，呈充盈状态，扪诊柔软，有波动感，体位移动试验阴性，但有时透光试验为阳性。表皮样囊肿少数具有恶变的可能性，治疗方法首选以手术完整切除，手术中应完整剥离囊壁，防止囊壁破裂，造成囊壁残留而复发。
表皮样囊肿多见于儿童及青年，本病例提示，对于儿童及青年患者腮腺区域的无痛性肿块，除了第一鳃裂囊肿，应考虑到表皮样囊肿病变的可能。由于青少年所处的特殊时期，手术切口应尽量隐蔽，既能充分暴露肿物，方便操作，又考虑到术后美观问题。术前应该借助辅助检查，明确肿物性质，详细了解肿物部位，弄清与周围重要解剖结构的关系，术中应特别注意保护面神经、颈外动脉、颌内静脉等重要结构，注意消灭死腔，防止术后感染，由于其位置的特殊性，还应密切观察与外耳道的关系。
