双LVIS支架辅助治疗颈内动脉微小宽颈破裂动脉瘤病例...
双LVIS支架辅助治疗颈内动脉微小宽颈破裂动脉瘤病例分析
1.病例资料
44岁女性，因突发剧烈头痛伴呕吐20 h入院。入院体格检查：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，直接、间接对光反应灵敏；颈抵抗（+），合胸三横指；Hunt-Hess分级Ⅲ级。颅内动脉CTA检查未见动脉瘤样扩张及血管畸形等异常征象。DSA检查示右侧颈内动脉-后交通动脉段动脉瘤，大小约1.5 mm×1.0 mm，形状不规则，动脉瘤颈部宽，瘤颈2.0mm，系绝对宽颈微小动脉瘤。
术前顿服阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，全麻及全身肝素化下行血管内栓塞治疗。泥鳅导丝引导下将6F导引管置入到右侧颈内动脉起始段内，微导管塑形后成功置入到动脉瘤腔内，首先选用一枚1.5 mm×2mm电解可脱性弹簧圈成功置入到瘤腔内，将一枚LVIS支架（4.5 mm*15 mm）经支架导管顺利送达动脉瘤处并顺利释放覆盖动脉瘤颈部，弹簧圈均顺利解脱，再次填入1.0 mm*2.0mm 弹簧圈，动脉瘤达到近全填塞，再次将一枚LVIS 支架（4.5mm*15mm）经支架导管顺利送达动脉瘤处并顺利利释放覆盖动脉瘤颈部，造影显示瘤腔内无明显造影剂显影，载瘤动脉通畅。
术后常规给予预防脑血管痉挛药物治疗。出院时，神志清楚，脑膜刺激征（-），四肢肌力及肌张力正常。术后6个月复查颅脑DSA示原动脉瘤呈栓塞术后改变，载瘤动脉内支架稳定，颅内动脉瘤内弹簧圈稳定性良好，瘤体根部未见复发以及残余。
2.讨论
本文病例动脉瘤大小约1.5 mm×1.0 mm，形态不规则，瘤颈2.0 mm，系绝对宽颈微小动脉瘤。双枚LVIS支架相比于pipeline血流导向装置，导流作用更好。考虑本文病例的动脉瘤为绝对宽颈微小动脉瘤，为增加动脉瘤栓塞率，增加金属覆盖率，同时确保完全治愈，防止复发，决定应用2枚LVIS支架辅助弹簧圈栓塞。我们应用2枚LVIS支架重叠释放的方案体会：
①两枚LVIS支架重叠释放，明显增加金属覆盖率，有效防止弹簧圈脱入载瘤动脉，达到动脉瘤完全治愈的目的；
②栓塞过程中，先通过微导管输送弹簧圈至动脉瘤瘤腔，由于LVIS支架网眼较小，第一枚LVIS支架与微导管平行释放，再行第二枚弹簧圈填塞，填塞结束后，为确保弹簧圈稳定，避免脱入载瘤动脉，放置第二枚LVIS支架，达到增加金属覆盖率的目的，大大的减少了弹簧圈脱出的可能性，与此同时，通过支架的“推拉”技术，增加了瘤颈部的支撑，栓塞过程步骤明确，目的明确，效果良好；
③LVIS支架为编织型密网支架，支架两端各有2 mm的无效长度，考虑到支架存在回缩情况，确保支架两端超过瘤颈5 mm的安全长度，关键在于术前对载瘤动脉、瘤颈的准确测量，本文病例应用两枚大小完全一样的LVIS支架（4.5 mm*15 mm）重叠释放，术中第二枚支架打开良好，未出现支架展开不良事件；
④由于LVIS支架网眼较小，微导管穿越困难，故采用支架与导管平行释放技术，动脉瘤体较小，微导管位置十分重要，可于术中根据填塞情况做调整；⑤弹簧圈的选择同样重要，3D成篮为首选，选择适当大小的弹簧圈，释放后完全合贴动脉瘤内壁，配合LVIS支架良好的血流导向作用，促进瘤腔内血栓形成，更有利于动脉瘤的致密栓塞，达到完全治愈的目的。
但仍有值得商榷的问题存在：
①术前必须确保全身肝素化，LVIS支架同样会有潜在致栓性，因此，在应用双枚LVIS支架时，更应该注意这个问题，术前严格服用抗血小板药物，术中全身肝素化，术后及时服用抗血小板药物。LVIS支架的金属覆盖率高，血流导向作用较好，可改变动脉瘤腔内血流速度，促进动脉瘤腔内血栓的形成，达到动脉瘤的完全治愈；同时，我们认为，首枚LVIS支架释放完毕，第二枚支架释放时适当的推拉支架，两枚支架的间隙相互嵌合，间隙较小，血流阻力作用相对减小，减少了血栓事件发生的可能性，再者，由于两枚LVIS支架重叠释放，金属覆盖率的提高，支架在血管内的内皮化作用明显，更加有助于动脉瘤处载瘤动脉的微重塑。
②LVIS支架为密网式支架，在支架血管弯曲处易出现支架打开不良等事件，以颈内动脉虹吸段多见，因此，我们认为，在血管弯曲处，尽量避免使用2枚LVIS支架重叠释放的手术方案，尽量应用单枚支架的“推拉”技术，必要时使用支撑导管，来增加金属覆盖率。
③对于支架的选择问题，我们认为，应用双LVIS支架时，难点在于第二枚支架的选择，考虑到LVIS支架自身的可压缩性，以及在释放支架时可应用“推拉”释放技术，可首先选用与第一枚同样大小的支架，若展开良好，则应用此支架；若出现第二枚支架展开不良等问题，可及时收回，换取型号较小的支架。最终目的在于确保支架展开良好，增加金属覆盖率，减少弹簧圈逃逸的可能性。
④应用Enterprise支架与LVIS支架重叠，辅助栓塞颈内动脉血泡样动脉瘤，效果良好，我们考虑可根据载瘤动脉弯曲程度，可视情况联合应用Enterprise支架与LVIS支架。
