孟氏骨折合并冠状突及桡骨远端骨折并远端尺桡关节脱...
孟氏骨折合并冠状突及桡骨远端骨折并远端尺桡关节脱位病例报告
Monteggia骨折由GiovanniMonteggia于1814年描述，为同时涉及尺骨或/和桡骨的骨折，并伴发桡骨头脱位。骨折分型已经经过了好多次校正。Bado和随后的Jupiter增加了更多的亚型。其他Monteggia骨折变型和相当的损伤类型也已被描述。然而，据作者所知，没有报告这种Monteg⁃gia骨折变型的损伤：尺骨上1/3骨折，桡骨头脱位，合并尺骨冠突骨折、桡骨远端骨折、远端尺桡关节脱位—一种独特的骨折类型，其和Monteggia骨折有着相似的特征，但也有显著的差异。在此，作者报告这一Monteggia骨折变型的手术和临床结果。
病例资料
患者，男，25岁，自述高空坠落，右手掌撑地，即感觉右腕、前臂、右肘部疼痛难忍，上肢活动困难，来本院急诊，X线片显示：右尺骨近端骨折、桡骨小头脱位，建议住院手术治疗。故急诊以“右前臂孟氏骨折”收住。住院后查体：右肘部、前臂肿胀明显、畸形，肘关节屈伸功能障碍。右前臂上段压痛（+），可闻及骨擦音及骨擦感。右尺桡动脉搏动略弱，右手虎口区麻木，右腕背伸及右手拇指背伸功能障碍。右腕关节肿胀、压痛、畸形，腕关节屈伸功能障碍，前臂旋转功能障碍。石膏托外固定后，复查右前臂全长正侧位X线片显示：右尺骨近端骨折、桡骨小头脱位；桡骨远端骨折、尺骨小头后侧脱位。初步诊断为：（1）右前臂孟氏骨折；（2）右桡神经深支损伤；（3）右桡骨远端骨折；（4）右远端尺桡关节分离。根据AO/OTA骨折脱位分类：22-A1.3（尺骨上1/3骨折，桡骨小头向前外侧脱位）；23-C3.2（桡骨远端粉碎性骨折，关节面粉碎向背侧、近端嵌入，远端尺桡关节脱位）。完成术前准备，右肘部、前臂、腕部肿胀明显消退后，行切开复位内固定手术。
手术方法
手术方法 患者取仰卧位，准备止血带，常规消毒，铺手术巾、单。止血带充气至280mmHg（1mmHg=0.133kPa）。将右前臂置于胸前，取肘关节背侧boyd切口：从肘关节近侧2.5CM、肱三头肌腱的外侧开始，向远端经过尺骨鹰嘴尖的外侧缘，沿尺骨边缘，止于尺骨近、中1/3交界处，长约16CM。切开皮肤、皮下组织，从尺骨与位于桡侧的肘肌和尺侧伸腕肌之间分离，在桡骨小头的远侧，从桡骨近端1/4剥离旋后肌，将整个肌肉向桡侧翻转，包括肘肌和尺侧腕伸肌的近侧部分。显露桡骨小头及尺骨中上骨折，见骨间膜全层撕裂，将骨折断端清理后，予以复位，放置直型钢板，螺钉固定。探查桡骨小头，见桡骨小头脱位已复位，见环状韧带完整，继续向尺侧探查，见尺骨冠状突骨折，为Ⅱ型骨折；予以复位后，通过尺骨近端背侧向前用1枚克氏针固定，见复位满意，打入1枚herbert钉，予以固定冠状突骨折。取右桡骨远端掌侧纵行切口，长约8CM，沿桡侧腕屈肌腱切开深筋膜后，显露并切开旋前方肌，见桡骨远端粉碎骨折，关节面碎裂，骨折块向背侧移位、近端嵌入。将骨折块撬起复位，放置桡骨远端解剖钢板，螺钉固定，固定后C型臂X线机透视下见骨折复位满意，内固定位置正常，远端尺桡关节仍分离，将前臂旋后，尺骨头向桡侧加压复位后，2枚克氏针由尺骨远端打入桡骨，透视见远端尺桡关节分离，复位满意。
术后处理 屈肘90°、前臂旋后位长臂石膏托外固定6周，随后拔出远端2枚克氏针，逐步进行肘、腕关节屈伸、前臂旋转功能锻炼。12周复查，患者肘腕关节屈伸正常，前臂旋转功能和正常侧相比无差异；X线片检查见骨折对位、对线良好，远、近端尺桡关节无脱位。术后1年6个月X线片检查见骨折愈合良好。
结果
随访1年6个月，根据Mayo肘关节功能评分标准（MEPS）和Green-O’Brien上肢功能临床评分，从患者肘、腕关节疼痛、运动功能、稳定性、日常活动、握力、X线片表现等方面评分98分，为优。
讨论
Monteggia骨折是典型的高能量创伤，通常为前臂伸展、手旋前位摔倒造成，随着尺骨移位的增加，桡骨头被从关节中撬出，导致典型的畸形。Mon⁃teggia骨折及其变型在临床不常见，但其治疗效果通常较差。BadoII型和合并桡骨头及尺骨冠突骨折者预示差的临床结果。Monteggia骨折潜在的并发症包括桡骨头持续性脱位、肘关节僵硬、前臂骨连接、神经麻痹及残余的前臂畸形。有报道桡骨头持续脱位造成正中神经和桡神经卡压，最终造成神经麻痹。前臂单一的孟氏骨折、盖氏骨折、尺骨冠状突骨折、近端尺桡骨折脱位、远端尺桡关节脱位、桡骨远端骨折在临床上每个骨科医师经常见到并能有效诊治。此病例的特殊性在于包含了以上全部骨折脱位类型。
根据AO/OTA骨折脱位分类包含：21-B1（尺骨冠状突骨折）；22-A1.3（尺骨上1/3骨折，桡骨小头向前外侧脱位）；23-C3.2（桡骨远端粉碎性骨折，关节面粉碎向背侧、近端嵌入，远端尺桡关节脱位），即尺桡骨从肘关节到腕关节整体骨折脱位；术中见前臂骨间膜撕裂，说明前臂整体结构的损伤，极度不稳定，腕、肘关节屈伸及前臂旋转功能丧失。查阅有关前臂创伤的文献，从未有这样的病例。此病例在诊治过程中有2次漏诊的情况，第一次在住院时只是诊断为右前臂孟氏骨折（尺骨近段骨折伴桡骨头脱位），桡神经损伤；入院后整复X线片复查时发现桡骨远端骨折伴远端尺桡关节脱位；术前补充了以上诊断；术中尺骨骨折复位钢板内固定后，复位桡骨头，探查中发现桡骨环状韧带完整，继续向尺侧游离发现环状韧带尺骨止点连同尺骨冠状突骨折，术后又补充诊断尺骨冠状突骨折。因此对此类患者要做全面的查体及影像学检查，以防漏诊。
复杂Monteggia骨折及其变型的治疗是一挑战。在成人Monteggia骨折必须使用内固定手术。本例患者制定的方案为尺骨近端骨折复位、钢板螺钉内固定，修复近端尺桡关节环状韧带；桡骨远端骨折涉及关节面，切开复位、内固定、远端尺桡关节复位、克氏针固定。采用boyd切口，此切口的优点为彻底显露尺桡骨近端，同时可探查、保护桡神经深支。术中首先将尺骨复位内固定，复位桡骨小头，探查环状韧带，发现环状韧带完整，而环状韧带抵止处连同尺骨冠突骨折。因此术中修正了诊断及手术方案，术中将冠突复位，从后向前用Herbert钉固定。
对于桡骨远端涉及关节面的粉碎性骨折，重点恢复桡骨远端关节面及桡骨长度，通过撬拨，将嵌入近端的骨折块抬起，使关节面平整，用钢板螺钉固定。本例患者因骨间膜撕裂，尺桡骨间连接极其不稳定，远端尺桡关节不稳，前臂旋后时复位，中立位及旋前时尺骨头脱位，因此需将远端尺桡关节复位并用克氏针固定6周。
本例患者获得了满意的效果，同时重建了近侧桡尺关节的解剖和稳定，复位桡骨远端骨折及恢复远端尺桡关节的稳定，完成了前臂环的稳定重建，达到骨折愈合和恢复功能的目的。
