孟氏骨折合并桡神经损伤与下尺桡骨分离
病例报道
患者，男，53岁。因重物砸伤致右前臂疼痛出血、活动受限3h入院。3h前被重物砸伤右侧前臂及肘部，即感到疼痛，前臂出血，活动受限，于本院就诊，摄X线片显示右尺骨骨折，以“右尺骨开放性骨折”收住院。专科查体：右肘关节及前臂近端肿胀，前臂上段内侧见0.5cm×0.5cm伤口，消毒后探查见伤口与尺骨相通，右尺骨上段骨擦感阳性，右桡骨头处弹性固定，右拇指不能主动背伸，右侧桡动脉搏动正常。辅助检查：右尺桡骨正侧位片见尺骨上1/3横形骨折，短缩成角移位（未含肘关节）。完善右肘关节X线片。入院诊断：①右侧开放性孟氏骨折并桡神经损伤；②右侧尺桡骨远端关节脱位。急诊给予清创、复位、固定、神经探查治疗。前臂清创后先行尺骨骨折切开复位内固定，手法复位上、下脱位的尺桡关节失败，行上尺桡关节脱位切开复位，见桡骨头脱向前外侧，环状韧带破裂并移到关节间隙，使桡骨小头复位后修补环状韧带，在C型臂X线机透视下手法复位下尺桡关节，被动活动见右肘关节屈伸及前臂旋转功能恢复正常。术后行前臂旋后位短臂石膏托制动3周，适度功能锻炼。术后1年随访，复查X线片示肘、腕关节结构正常，右肘、腕关节屈伸及前臂旋转功能恢复正常。
讨论
孟氏骨折是指尺骨上端1/3骨折合并桡骨头脱位，其被Monteggia于1814年首先报道。孟氏骨折占前臂骨折的5%~10%，临床上任何年龄皆可发生，但以儿童多见。目前常用的Bado分型为Ⅳ型，Ⅰ型最常见约占60%，为尺骨背侧直接外力或旋前间接暴力造成的，表现为桡骨头前脱位，尺骨骨折并向前成角。桡骨头脱位牵拉邻近的桡神经，伴发桡神经损伤，有文献报道孟氏骨折伴桡神经损伤发生率为20%~63.6%。本例为外力直接作用于旋前位的右前臂，导致侧位X线片显示桡骨头前脱位，桡骨结节因旋后而不明显，尺骨远端前上移位并向前成角，正位X线片桡骨头向上脱位高达冠状窝上沿，损伤桡神经（SunderlandⅡ型），拇指背伸受限而腕关节背伸正常，符合成人孟氏骨折BadoⅠ型。但是前臂远端X线片显示尺骨远端1/3处斜形骨折，无移位，可能是外力持续作用下，桡骨头前上脱位后骨间膜强力牵拉出现尺骨下1/3斜形骨折，由于骨折线上下方分别为骨间膜的腱和膜，所以虽出现骨折，但无移位。下尺桡关节正位显示尺骨远端长于桡骨，侧位尺骨向背侧移位超过矢状面一半，结果为下尺桡关节分离。Bado也提到孟氏Ⅰ型骨折可以合并腕关节损伤，Laratta等报道了1例无法分型的孟氏骨折，并认为这些特殊类型骨折容易漏诊误诊。此例患者急诊时就误诊为单纯的尺骨开放性骨折。成人BadoⅠ型孟氏骨折绝大部分手术治疗，有利于尺骨复位、骨间膜修复、环状韧带重建，保证了前臂旋转功能的恢复。本例患者急诊清创后尺骨钢板内固定，复位上下尺桡关节并修复环状韧带，同时探查、松解桡神经。术后1年随访右肘、腕关节屈伸及前臂旋转功能恢复正常。
