冻融胚胎移植后宫内双胎合并输卵管间质部妊娠...（二）
3. HP的诊断：
如前所述，ART后的异常妊娠病情复杂，通常临床症状并不特异，超声图像也多变。约有50%的HP患者早期并无典型的临床症状[14]。通过本组4例患者提醒临床医师，ART后妊娠的妇女有不规则阴道流血、腹痛等，应及时就诊排除异常妊娠。由于胚胎数目多，hCG和孕酮用于辅助诊断的价值不大，主要依靠超声检查。与腹部超声相比，经阴道超声对异位妊娠的诊断更为敏感。不同文献报道的经阴道超声对HP的检出效能差异较大，有文献报道其敏感度可达92.4%，特异度可达100.0%[15]。
ART后异常妊娠的诊断难点在于减少漏诊和误诊。首先，证实宫内妊娠是基础。HP时宫内外妊娠的胚胎发育可能不同步，若为异期复孕，宫内妊娠的受精卵着床先于宫外受精卵着床，且异位妊娠着床处营养较差，受精卵发育也晚，因此，复合存在的异位妊娠在超声上的表现时间可能晚于宫内妊娠，造成漏诊的“窗口期”。其次，确认某部位妊娠并不意味着排除其他部位妊娠。胚胎移植后的盆腹腔环境常因黄素化囊肿、卵巢过度刺激所致大量腹水以及既往存在的盆腔粘连、解剖结构改变等而复杂化，可能导致不典型的异位妊娠超声图像，应高度警惕附件包块、盆腔积液等间接征象。Talbot等[5]报道，70%的HP在孕5~8周确诊，20%在9~10周。本组4例均在孕6～7周诊断，除了得益于超声医师的诊断水平外，与临床医师对存在高危因素者的筛查和诊断警惕性较高有关。而对多部位妊娠如双侧输卵管妊娠，还要避免诊断时的惯性思维，国内有学者报道5例双侧输卵管妊娠均为术前漏诊而在术中才发现[16]。
对于合并宫内多胎的HP患者，鉴于妊娠早期暴露于物理因素（手术刺激、气腹环境等）、化学因素（减胎药物、麻醉药物等）可能对胚胎发育造成影响，成功保留宫内胎儿后，应注重胎儿生长发育、结构畸形筛查及染色体异常风险的评估。本文例2开腹手术后宫内双胎之一停止发育，例3先后接受选择性减胎术和开腹手术后保留的宫内双胎之一发生畸形，均不排除此方面的影响。此外，对于HP中存在宫内多胎妊娠者，诊断应涵盖绒毛膜性。
4. HP的治疗：
对于单纯的多部位异位妊娠，处理原则与一般的异位妊娠相同，本文不作为重点讨论。HP时，由于患者通常有保留宫内妊娠的意愿，治疗应在安全、有效去除异位妊娠的基础上尽量保留正常的宫内妊娠。除卵巢、腹腔、阔韧带妊娠合并宫内双胎外，特殊部位如输卵管间质部、宫角、子宫颈、子宫瘢痕部位妊娠合并宫内双胎均有个例报道，且治疗方案存在差异。HP的治疗方法包括期待治疗、保守治疗和手术治疗，应依据异位妊娠的部位、包块大小、有无内出血、生命体征及宫内妊娠发育情况等制定个体化的方案。本文报道的4例患者属于高危型HP，早诊断及恰当处理可保全宫内妊娠，减少或避免大出血。
（1）手术治疗：是HP最主要和最彻底的治疗方式，可明确诊断同时去除异位妊娠病灶。Barrenetxea等[17]报道，78%的HP患者仍需手术治疗。对于合并输卵管壶腹部或伞端妊娠者，建议行患侧输卵管切除术；对于输卵管间质部妊娠或宫角妊娠，可行部分宫角切除术。对于血流动力学不稳定需急诊抢救的患者及特殊部位的异位妊娠如宫角部或间质部妊娠，传统的剖腹探查术无疑在诊断和治疗上具有肯定的价值，且术中止血迅速、缝合速度快。腹腔镜手术在妊娠早中期应用的安全性已得到越来越多的研究证实[18]。鉴于腹腔镜特有的操作模式，虽然现有研究未能明确提示CO2或全身麻醉药物对胎儿畸形、早产、死产、流产等造成明显的影响，术中仍应选择对妊娠影响小的麻醉药物并控制气腹压力[19]。
（2）选择性减胎术：是指通过在异位妊娠病灶局部注射药物或抽吸胚芽而杀灭胚胎，可用于HP的保守治疗，其优势在于创伤小，适用于生命体征稳定、异位妊娠未破裂者。由于HP的诊断孕周相对较早，此时通常选用经阴道途径行减胎术，穿刺距离短。对于特殊部位如子宫颈、子宫瘢痕处HP者，选择性减胎术是唯一的可能保留宫内妊娠的治疗方式，但仅为个例报道，风险极大；对于宫角、输卵管间质部HP，行减胎术时由于机械作用引起子宫肌层收缩导致流产的风险增大[20]。鉴于选择性减胎术不能彻底清除异位妊娠组织，可能导致治疗后持续性异位妊娠或局部血肿、输卵管破裂、内出血等，术后需严密随访异位妊娠包块大小及有无破裂征象。约1/2输卵管HP减胎治疗后仍需手术治疗，因此对复合输卵管妊娠者选择减胎术需慎重。本文1例无心管搏动的输卵管间质部妊娠采用单纯抽吸孕囊获得成功，而另1例间质部活胎采用抽吸联合氯化钾注射减胎者，术后近2周包块破裂而行急诊手术。因此，对于诊断孕周晚、异位妊娠包块大、“活力强”（活胎或周边血流丰富）或特殊部位如输卵管间质部妊娠血液供应丰富者需慎重选择行选择性减胎术。由于病例数少，仍缺乏对不同类型选择性减胎术的有效性及注射药物安全性的循证证据支持。
（3）高危型HP的手术方式选择：迄今为止，关于特殊部位异位妊娠合并宫内双胎妊娠治疗的文献均为个例报道，无法进行随机对照研究和严格的评价，因此，尚无法得出选择性减胎术、经腹手术和腹腔镜手术优劣的循证结论。本文报道的4例HP中，例2诊断HP后1周因输卵管间质部妊娠破裂急诊手术，例3减胎治疗后近2周因间质部妊娠破裂再次手术，虽最终的结局良好，但手术创伤和术中出血量明显增加。因此，作者认为对于高危型HP，一旦确诊，建议立即手术治疗，避免期待过程中发生严重的并发症。
无论何种手术途径，手术治疗应选择技术娴熟的医师，缩短手术时间，减少电器械的使用，降低对子宫和卵巢的干扰，减少腹腔暴露时间和电辐射或腹腔内充气对患者的不利影响。Divry等[4]报道了1例疑为宫角妊娠合并宫内双胎妊娠者，腹腔镜手术证实为宫角妊娠，考虑宫角处包块较大、血液供应丰富且有胎心，为减少出血引起血流动力学不稳定，中转开腹手术并获得良好结局。值得一提的是，HP患者的宫腔外妊娠也存在流产的可能，因此少数学者认为，小部分无症状的HP患者可采用期待疗法。国内学者曾报道1例输卵管妊娠合并宫内双胎妊娠期待治疗成功者，该患者于胚胎移植后27
d诊断为宫内三胎合并右侧输卵管妊娠，异位妊娠处心管搏动慢，6
d后复查输卵管处孕囊胎心消失，而后进行宫内三胎妊娠减胎术，取得了良好的围产结局[21]。在此，特别强调的是，对于3胎以上HP者，血hCG及孕酮水平并不能完全反映异位妊娠病灶的真实水平，对期待治疗的指导作用有限，在观察过程中可能随时出现异位妊娠病灶破裂，因此，选择期待治疗需慎重。
5. HP的孕期管理及围产结局：
HP术后建议适当卧床休息，抗生素预防感染，并注意监测体温，复查血常规、C反应蛋白等评估有无感染征象。是否常规使用保胎药物并无一致的意见。本文报道的4例患者，在术前已经接受了孕酮等保胎药物的治疗，术后与其他IVF-ET患者一样，服用保胎药物至妊娠12周。
分娩时机和分娩方式依据异位妊娠部位和治疗方式、现有宫内妊娠数量、宫内状况及妊娠合并症或并发症等综合评估后决定，对于宫角存在手术瘢痕者，因子宫破裂的风险较大，建议剖宫产术分娩，仅见1例文献报道宫内双胎合并输卵管间质部妊娠行腹腔镜手术者于孕33周成功阴道分娩[22]。手术孕周应结合宫内存活胎儿的数量、子宫尤其是特殊部位手术后子宫肌层的厚度、有无妊娠合并症或并发症等综合评估。本组有3例患者终止妊娠前超声下测量了手术处宫角肌层的厚度，保留宫内双胎妊娠者较单胎妊娠者薄，孕周大者较孕周小者薄，但术中探查宫角部位肌层均完整，因此，超声测量宫角部位肌层厚度的意义待探究。
研究表明，ART后发生HP时宫内胚胎的自然流产率比正常宫内妊娠高1倍，但是HP者最终分娩的胎儿与正常宫内妊娠相比（出生体质量、孕周）无明显差异[23]。也有文献报道，35%～54%的HP患者，其宫内妊娠可达足月[24]。结合本组4例患者和文献报道，绝大多数HP可获得双胎存活的良好围产结局，说明正确诊断、及时治疗以及良好的围手术期和孕期管理，对争取宫内妊娠的良好结局意义重大。
参考文献：略
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