体外受精－胚胎移植术后宫内妊娠合并卵巢妊娠病例分析
病例资料
患者，女，３０岁，主因“男方重度少精子症”于２０１９年１月１１日就诊我院生殖中心助孕治疗。患者２０１５年孕７月因胎儿脑裂行引产术，后避孕未孕３年，现同居未避孕未孕２年。既往月经规律，初潮１４岁，５／２６～２８ｄ，量中，色暗红，无痛经。本次入院检查，ＢＭＩ２３．９ｋｇ／ｍ２，自然周期经阴道超声检查双侧卵巢窦卵泡计数共２０个，基础生殖激素：卵泡刺激素（ＦＳＨ）６．６Ｕ／Ｌ，雌二醇（Ｅ２）２３３．４ｐｍｏｌ／Ｌ，黄体生成素（ＬＨ）４．４Ｕ／Ｌ，泌乳素（ＰＲＬ）１．６ｎｍｏｌ／Ｌ。丈夫同期精液评估示：重度少精，重度头部畸形精子。促排卵方案采用短效长方案，醋酸曲普瑞林（达菲林，益普生，中国）０．１ｍｇ肌肉注射，降调节１４ｄ后促性腺激素（Ｇｎ）———重组促卵泡素β注射液（ｒＦＳＨ－β，普丽康，默沙东，中国）促排卵，启动剂量２００Ｕ，Ｇｎ总量２０００Ｕ，Ｇｎ天数共１０ｄ，注射ＨＣＧ日Ｅ２１８６９８．７ｐｍｏｌ／Ｌ，孕激素（Ｐ）３．０ｎｍｏｌ／Ｌ。共获卵２０枚，均为ＭⅡ卵，ＩＣＳＩ方式授精，形成双原核胚胎１７枚，受精后第３天移植两枚８细胞２级胚胎，剩余冷冻胚胎４枚。移植１４ｄ后尿妊娠试验阳性，检查血β－ＨＣＧ６５８．５Ｕ／Ｌ，Ｅ２５６２０．６ｐｍｏｌ／Ｌ，Ｐ７９．２ｎｍｏｌ／Ｌ。移植后３５ｄ左下腹疼痛半天，行阴道超声检查示：宫内可见孕囊大小２７ｍｍ×２０ｍｍ，左侧附件区可见５７ｍｍ×５２ｍｍ不均质回声，后穹隆中低回声大小３６ｍｍ×１８ｍｍ，考虑“左侧输卵管异位妊娠？”。行急诊腹腔镜手术探查。镜下可见子宫前位，孕２月大小，充血。左侧输卵管多发迂曲略增粗，伞端无闭锁粘连。左侧卵巢大小约３０ｍｍ×２０ｍｍ×２０ｍｍ，上端不规则破裂活动性出血，表面附着囊性、暗褐色组织。右侧输卵管迂曲，无明显增大。后穹隆约有５００ｍｌ暗红色积血。遂与家属沟通同意后行左侧卵巢妊娠组织切除＋左卵巢修补＋左侧输卵管抽芯切除术。术程顺利，入液量１０００ｍｌ，尿量１００ｍｌ，术后给予对症治疗，嘱继续黄体支持。电话随访孕３９＋５天足月剖宫产１女，体重３６５０ｇ，身长５０ｃｍ，健康状况良好。
讨论
宫内外复合妊娠（Ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＨＰ）定义为同时发生宫内和异位妊娠（Ｅｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＥＰ）。ＨＰ的发病率在自然受孕中约占１／７７６３～１／３００００［１］，在辅助生殖技术（ＡＲＴ）中的发生率高达１／１００～１／３６００，总体上ＨＰ的发生率为２．３％［２］。ＥＰ最常见的部位是输卵管，较少见的部位包括卵巢、腹膜腔和腹腔［３］。卵巢中植入妊娠囊的卵巢妊娠（ＯＰ）是异位妊娠最罕见的形式之一。自然受孕后其发生率为１／２０００～１／６００００，占所有异位妊娠的３％［４］。随着ＡＲＴ的发展，卵巢妊娠的发生率增高。据报道，ＩＶＦ助孕后卵巢妊娠的发生率为０．３％，占ＩＶＦ所有异位妊娠的６％［５］。卵巢妊娠患者早期症状不典型，多表现为无症状或伴有腹痛和阴道流血。了解患者症状体征的同时，需结合阴道超声和血β－ＨＣＧ水平来进行诊断。卵巢妊娠术前诊断率低，临床上通常很难在术前明确诊断并将其与输卵管妊娠（Ｔｕｂａｌｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＴＰ）和出血性卵巢囊肿相鉴别，多数病例是依据术后的组织病理结果确诊［６］。本例患者于ＩＶＦ－ＥＴ术后３５ｄ无诱因出现下腹痛，考虑其移植两枚胚胎，异位妊娠可能性较大，行阴道超声检查发现宫内孕囊有胎心，且附件区有不均质回声及后穹隆积液，遂初步诊断为宫内外复合妊娠。卵巢妊娠的病因至今尚未明确，目前有两种可能的机制解释卵巢妊娠。一种观点认为是由于受精卵从输卵管逆流而出并在卵巢着床；另一种观点认为受精卵在卵巢着床与各种排卵紊乱有关［４］。目前认为卵巢妊娠的危险因素包括输卵管炎症、盆腔炎性疾病、既往盆腔手术史、既往异位妊娠史、子宫内膜异位症、生殖器结核、放置宫内节育器和ＩＶＦ－ＥＴ等［４，７］。患者行ＩＶＦ－ＥＴ治疗发生卵巢妊娠的主要原因有如下几个方面：（１）促排卵周期中，应用促排卵药物可以刺激卵巢分泌性激素增加，雌孕激素水平改变增加子宫平滑肌收缩敏感性并干扰输卵管功能，移植胚胎后反向移向输卵管并植入卵巢［８－９］；（２）胚胎也可能通过排卵后的破口及取卵后的针道植入卵巢；（３）移植时注入子宫的培养基体积大、注射压力大，移植时患者体位摆放不佳、子宫穿孔、手术操作引起子宫收缩等都可能是卵巢妊娠发生的原因［４］；（４）ＩＶＦ－ＥＴ胚胎移植个数、囊胚移植也与卵巢妊娠的发生相关。因此，推荐ＩＶＦ－ＥＴ单胚胎移植以降低卵巢妊娠的发病风险［１０］。另外，Ｚｈｕ等［４］发现卵巢妊娠患者手术当天β－ＨＣＧ水平高于输卵管妊娠患者，卵巢妊娠破裂的发生率明显高于输卵管妊娠患者，认为高β－ＨＣＧ水平与卵巢破裂有关，并预测卵巢妊娠患者预后不良。卵巢妊娠的治疗与宫内妊娠的状态密切相关。若宫内孕囊胎心搏动消失，如何安全、有效地清除异位妊娠组织是治疗的首要考虑；若宫内孕囊胎心搏动良好，治疗的主要目的是保留宫内妊娠并降低手术操作对宫内妊娠的伤害；如果患者生命体征稳定且超声诊断明确，可以考虑保守治疗。对选择不保留宫内妊娠的患者可以选择甲氨蝶呤进行全身治疗［１１］；而对于要求保留宫内妊娠的患者，可对异位妊娠组织在超声引导下注射药物（如氯化钾或高渗葡萄糖），但药物注射需综合考虑对胎儿发育的毒性风险和滋养细胞持续发育的潜在风险［２，１１－１２］。由于卵巢妊娠早期的症状隐匿、诊断率低，往往不能及时发现进行保守治疗，且卵巢组织血管丰富，卵巢妊娠通常会在早期发生破裂，进而引发腹腔出血甚至危及生命。破裂后的治疗一般为手术切除全部或部分卵巢组织［６］，手术包括开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术相比开腹手术，具有出血少、用时短、术后并发症少的优点，被认为是切除异位妊娠组织并保存卵巢组织的金标准治疗［５］。手术过程中应尽量保留正常的卵巢和输卵管组织，行卵巢部分或楔行切除术；如果卵巢组织破坏严重，则行附件切除术［１３］。本例患者术中发现异位妊娠部位在卵巢，剥离妊娠组织难度高，需要术者有丰富的临床经验，在剥离妊娠组织的同时应尽量减少对卵巢组织的损伤，降低对患者卵巢储备功能的影响。术中需注意避免输液速度过快，快速切除妊娠组织，缩短手术时间，避免ＣＯ２蓄积，降低高碳酸血症的风险［１４］。综上所述，输卵管炎症、盆腔炎性疾病、既往盆腔手术史、既往异位妊娠史、子宫内膜异位症、生殖器结核、放置宫内节育器和ＩＶＦ－ＥＴ是发生卵巢妊娠的危险因素。临床医生应建议高危人群在ＩＶＦ－ＥＴ时采取单胚胎移植策略以预防卵巢妊娠的发生，并对高危人群进行必要的孕前教育。对ＩＶＦ－ＥＴ术后妊娠的妇女，当发现宫内妊娠伴有腹痛和阴道出血时，应警惕是否发生宫内外复合妊娠，并能结合相关病情及检查快速诊断卵巢妊娠，以期改善预后。
参考文献略。
