体外受精-胚胎移植术后宫内妊娠合并宫角妊娠超声表现..
体外受精-胚胎移植术后宫内妊娠合并宫角妊娠超声表现病例分析
患者女，32岁，孕2产0，因胚胎移植术后34 d，出现无明显诱因腹痛1 d入院。13 年前人工流产1次。1年前曾因异位妊娠行右侧输卵管切除术。34 d前于我院生殖中心行胚胎移植术，移植2枚胚胎。
超声检查：子宫前位居中，大小为7.4 cm×5.1 cm×5.5 cm，被膜光滑，肌层回声均匀，宫腔内见一大小为3.3 cm×1.9 cm妊娠囊，内见胚芽及原始心管搏动；于近右侧宫角处探及大小为1.9 cm×1.4 cm 无回声区，内可见胎芽及原始心管搏动。双侧附件区未见明显异常；腹腔扫查：左、右下腹腔分别探及前后径为2.9 cm、3.8 cm 无回声区，内见肠管漂浮（图1）。超声提示：①宫内妊娠合并宫角妊娠；②腹腔积液（血？）。
图1 宫角妊娠超声图
盆腔MRI检查：子宫体积略增大，子宫内膜明显增厚，宫腔内可见一类圆形长T1、T2 信号影，边界清楚，大小约4.3 cm×3.5 cm，DWI呈高信号，病灶内可见一结节状稍短T2 信号影；子宫右侧可见一椭圆形长T1、T2 信号影，边界清楚，大小约2.8 cm×2.7 cm，DWI 呈等高信号（图2）。MRI 提示：子宫体腔内异常信号，考虑妊娠囊；子宫右侧异常信号，考虑异位妊娠；盆腔积液（血）。
图2 宫角妊娠MRI图
行剖腹探查术，术中见右侧子宫角破裂出血，妊娠囊与网膜粘连严重，右侧输卵管缺如，腹腔内见鲜红色血液及暗红色血凝块约500 ml。术后病理检查：送检组织（宫角处）内见多量出血、胎盘绒毛及滋养叶细胞，并见大量炎细胞浸润（图3）。病理诊断：宫角妊娠。
图3 宫角妊娠病理图（HE染色，×100）
讨论
研究表明，辅助生殖技术中异位妊娠的发生率为2.1%~11.0%，而宫内合并宫外复合妊娠常并发于辅助生殖助孕，其发生率为0.8%，宫内合并宫角妊娠报道较少见。宫角妊娠的超声分型有妊娠囊型和包块型。本例患者于右侧宫角处可见妊娠囊，内见胎芽及原始心管搏动，属于妊娠囊型，已破裂，周围可见积液包绕。宫角妊娠可向间质部生长为输卵管间质部妊娠，两者发病位置及临床症状相似，但治疗方案及临床结局不同，故及时对两者进行鉴别诊断具有积极的意义。
其声像图鉴别要点：宫角妊娠的妊娠囊与宫角相通，且与子宫内膜密切相连，周围存在完整且较厚的肌壁，位于圆韧带内侧，子宫角略往外突出，膨大部分靠近子宫体，妊娠囊周边血流不丰富或较丰富；间质部妊娠的妊娠囊与宫角不通，不存在完整的肌壁，位于圆韧带外侧，宫角明显向外膨隆，膨大处不靠近子宫体，妊娠囊周边血流丰富。临床实际工作中，对于早期的宫角妊娠诊断仍较困难，故在超声检查过程不仅要正确辨识超声图像，更应进行细致、全面地检查，避免漏诊发生，必要时结合实验室检查、病史等进行综合诊断。
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