POEM术中持续高气道压并发纵隔气肿和双侧气胸诊疗分析
患者，女，51岁，因“反复进食哽噎2月，加重5d”入院，既往体健，经消化道造影诊断为“贲门失驰缓症”，于全身麻醉下行经口内镜下肌切开术（POEM）。入室后常规监测生命体征，HR72次/分，BP106/60mmHg，RR18次/分，SpO298%。开放外周静脉，咪达唑仑0.1mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg静脉推注常规诱导，插管（7.0#钢丝加固导管）顺利，接呼吸机控制通气（VT8ml/kg，12次/分），气道压（Paw）13 cmH2O，PETCO2 33mmHg，SpO2 99%。
经口置入胃镜后开始手术，食管下段切开黏膜充入CO2以获得良好视野，建立黏膜下隧道。5min后，Paw25 cmH2O，PETCO239mmHg，SpO2 99%，调整呼吸参数可维持PETCO2<40mmHg。20min后，Paw42 cmH2O，PETCO2 41mmHg，SpO296%，HR79次/分，BP113/65mmHg。查体：颈部明显增粗，腹部膨隆明显；颈、胸、腹部广泛触及捻发感，腹部张力较高；双肺叩诊清音、听诊呼吸音清、基本对称。立即手控呼吸、查动脉血气分析（PaO2 253mmHg，PaCO2 53mmHg）。手术医师立即暂停手术。
手术医师于右侧麦氏点穿刺抽气约60ml并放置引流管。30min后，腹部膨隆稍减轻，张力有所下降，Paw28 cmH2O，PETCO2 35mmHg，SpO2 98%。手术医师控制CO2充气量和速度，继续手术。15min后，腹部膨隆、张力增高同前，Paw42 cmH2O，PETCO241mmHg，SpO296%，HR83次/分，BP119/75mmHg。手术医师已切开食管下段环形肌，迅速用生物夹封闭隧道，胃镜尽量抽除食管气体。
结束手术并停止麻醉后腹部张力明显下降但仍膨隆，Paw28 cmH2O，PETCO233mmHg，SpO298%，听诊双肺呼吸音稍低。15min后患者呼之点头，自主呼吸恢复，鉴于气胸、纵隔气肿可能性大，决定带管转中心ICU监测治疗。出室后SpO296%（FiO299%），HR71次/分，接氧气瓶呼吸皮囊辅助呼吸送至ICU。患者呼之可点头但烦躁不安，立即接呼吸机SIMV模式，Paw19 cmH2O，SpO295%（FiO2100%）HR73次/分，BP110/65mmHg，查血气分析PaCO2 47.1mmHg，PaO2 76mmHg，丙泊酚50mg/h持续镇静。
查体：腹部膨隆明显；颈、胸、腹部广泛触及捻发感，腹部张力较术中稍低，双肺叩诊左侧可疑鼓音、听诊双肺呼吸音减弱以左侧为甚。立即行床旁胸片提示纵隔气肿，双侧气胸，左侧压缩60%，右侧压缩35%。请胸外科行双侧胸腔闭式引流术。术后第1天，患者清醒，自主呼吸，生命体征平稳，腹部膨隆明显减轻，皮下气肿范围较前局限，遂拔除气管导管，转回内科普通病房。术后第3天，广泛皮下气肿基本消失，复查胸片提示肺复张良好，拔除胸腔闭式引流。术后1周，患者复查胃镜切口愈合好，出院。
讨论
贲门失驰缓症是一种原发性食管运动障碍性疾病，以食管体部正常蠕动消失及吞咽时下食管括约肌松弛不良为特征，主要表现为吞咽困难，胸骨后疼痛，食物反流等。其治疗包括药物、内镜及手术等。我国于2010年开始开展POEM，其具有创伤小、恢复快、操作简单等优点，但一些围术期并发症仍值得关注。
本例患者术中Paw峰值>40 cmH2O，广泛皮下气肿和气腹，推测可能与手术时间偏长有关。虽双肺呼吸音可闻及，但仍需高度警惕纵隔气肿和气胸可能性，遂迅速结束手术后转ICU，床旁胸片证实了本例患者发生了纵隔气肿和双侧气胸。POEM的麻醉应密切监测Paw、PETCO2、SpO2；勤听呼吸音并双侧对比及与术前对比；密切监测内镜手术步骤，时刻警惕皮下气肿、气胸和气腹的可能性；术中若Paw>20 cmH2O，应暂停手术，检查患者是否发生气胸；若高度怀疑发生气胸，经床旁胸片证实后，安置胸腔闭式引流；气腹压过高，可在右侧麦氏点穿刺抽气；术后常规胸片或CT扫描除纵隔气肿、气胸等，加强随访。
POEM术中和术后发生的气肿、气胸和气腹等并发症经过治疗多可缓解，预后良好。POEM术中、术后最常见的并发症是纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气腹、出血及感染。专家共识建议对术中发生严重气胸（手术过程中Paw>20mmHg，SpO2<90%，经急诊床旁胸片证实）者，予胸腔闭式引流后，可继续手术。对于术中有明显气腹者，可于麦氏点穿刺放气。术后应行胸片、胸部CT等检查，纵隔、皮下气肿及轻度气胸（肺压缩体积<30%，患者呼吸平稳、SpO2>95%），通常不需特殊处理；对于肺压缩体积超过30%的气胸，可行胸腔闭式引流术；膈下少量游离气体一般可自行吸收；如腹胀明显，可行胃肠减压，必要时腹腔穿刺放气。
