一例双侧下颌第二磨牙低位近中阻生矫治诊疗分析
下颌第二磨牙的近中阻生近年较多见，如不尽早处理，常会造成阻生第二磨牙及其邻近的第一磨牙的早期龋损。临床上近中阻生的第二磨牙常由于其远中的第三磨牙影响而难予治疗，而拔除位置较深的第三磨牙往往又会造成较大创伤，也有人采取再植的方法，但是可能会带来牙根吸收及牙髓坏死问题。还有人拔除阻生的第二磨牙，让第三磨牙前移，但很难保证第三磨牙正常萌出，需要长期观察，甚至二次矫治。
本病例在不拔除第三磨牙的情况下利用自行设计的竖直弹簧对水平阻生的第二磨牙进行竖直。此弹簧简单易弯制，不需过多正畸装置及附件；不刺激软组织，患者不适感小，易于接受；临床效果确定。
1 病例资料
1.1 主诉
患者，男，13岁。主诉：双侧下颌第二磨牙未萌。无系统性疾病，无口腔不良习惯史。
1.2 临床检查
1.2.1 口外检查
患者颜面左右基本对称，侧貌微凸，双侧颞下颌关节区无压痛、弹响；开口度及开口型未见异常。
1.2.2 口内检查
恒牙牙合，左侧磨牙中性关系，右侧磨牙远中尖对尖关系，反牙合；77水平阻生；前牙深覆牙合Ⅱ度，深覆盖约6mm，上中线正，下中线右偏约2mm；上下牙列Ⅰ度拥挤（图1）。
1.3 X线片检查
曲面断层片显示所有恒牙均存在，未见多生牙、缺失牙，77牙根基本形成，近中水平阻生，88牙胚位于77根尖牙合方，略有重叠（图2）。头影测量结果见表1。
1.4 诊断
Angle’sⅡ1；骨性Ⅰ类；Mao’sⅡ2＋Ⅱ4＋Ⅰ1。
1.5 矫治目标
解除牙列拥挤，内收前牙，建立正常覆牙合、覆盖；建立磨牙中性关系，纠正磨牙反牙合；竖直双侧下颌第二磨牙，纠正其水平阻生。
1.6 治疗设计
方案A：拔除88；竖直77；直丝弓排齐牙列；侧貌无法改善。方案B：减数治疗，拔除4个第一前磨牙及88；下颌固定舌弓竖直77，上下SWA，排齐上下牙列，建立正常的覆牙合覆盖；治疗后保持。家长选择B方案，但担心拔除88时可能会损伤77，遂不同意拔除智齿。与家长沟通后决定，先拔除4个第一前磨牙，试行竖直77。若88影响77的竖直再随时拔除之。
1.7 矫治过程
治疗开始，拔除上下颌第一前磨牙后全口粘接直丝弓固定矫治器，下颌做固定舌弓，初步排齐上下牙列。第3个月下颌换至0.45mm不锈钢丝时请外科切除77牙合方覆盖的牙龈，暴露部分牙冠。由于77近中倾斜严重，无法粘接矫治器，弯制弹簧固定于66带环槽沟，其远中游离臂置于77近中抵住其牙合面对其施加远中力。
第5个月，77明显竖直，牙合面暴露，约45°近中倾斜，于77牙合面粘舌侧扣，弹簧继续竖直77，此期持续5个月，直至77完全直立（图3～6）。第10个月，77粘颊面管，顺序更换弓丝排齐整平上下牙列，上下0.46mm×0.64mm不锈钢方丝关闭拔牙间隙，调整咬合关系及中线。第22个月，矫治结束，上下颌压膜保持器保持，建议拔除下颌智齿。
1.8 矫治结果
矫治结束后牙合像见图7～8，治疗后患者U1-NA、L1-NB、U1-SN、L1-MP均有所减小，显示患者上下前牙均有直立，面高比显示下面高变化不明显。Y-aixs有所减小，表明治疗期间患者下颌有所生长。
2 矫治体会
低位近中阻生的下颌第二磨牙多为牙冠暴露不足甚至完全未萌出。本病例中77呈水平角度阻生，牙冠埋伏在龈下。88倒伏于77牙合面之上，88牙冠紧贴77牙根，矫治难度更大。
本病例计划拔除88以去除阻力便于77竖直，但因其牙冠与77牙根距离较近，拔除时77损伤风险较大，与外科医生及患者家长沟通后决定保留88观察，此时所面临的问题是下颌后牙弓段间隙不足，77的竖直可能会受到影响，同时由于77无法远中移动，可能会影响前牙的内收。在此种条件下如何使77竖直且要避免其损伤显得颇为棘手，治疗开始时曾考虑过的竖直方案有：①77远中种植体牵拉牙冠向远中使其竖直；②下颌舌弓远中延伸牵拉牙冠向远中使其竖直；③弹簧推77牙冠向远中使其竖直。由于88未拔除，没有合适位置植入种植钉；且第一磨牙远中颌间高度不足，无法放置牵引钩。最终选择方案3。
水平阻生牙的直立通常需要一对力偶作用于其上，使其牙冠远中移动而牙根近中移动，但由于作用力仅施加在牙冠处，完全达到牙根近中移动较为困难。本病例治疗开始时，未拔除88，在下颌第二磨牙的竖直过程中，第三磨牙的牙冠为第二磨牙提供了一个天然支点，反而有利于下颌第二磨牙的完全竖直。本病例使用弹簧远中推下颌第二磨牙，其作用力温和且持久，这对于保护第二磨牙牙周健康及防止支抗丧失有很大帮助。而且此弹簧简单易弯制，不需过多正畸装置及附件，舒适度较好，患者易于接受。
