青春期排卵障碍性异常子宫出血病例分析
正常月经有“四要素”，即月经的频率、规律性、经期长度和出血量。不符合正常月经周期“四要素”的正常参数范围、并源自子宫腔的出血［１－３］称为子宫出血">异常子宫出血（ａｂｎｏｒｍａｌｕｔｅｒｉｎｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＵＢ），是妇科常见的临床症状。国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）将ＡＵＢ的常见病因分为两大类９个亚型，按英语首字母缩写为“ＰＡＬＭ－ＣＯＥＩＮ”，其中排卵障碍性ＡＵＢ（ｏｖｕｌａｔｏｒｙｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｌａｂｎｏｒｍａｌｕｔｅｒｉｎｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＵＢ－Ｏ）最为常见，约占ＡＵＢ的５０％［４］。青春期ＡＵＢ－Ｏ多发于１０～１９岁，大多数为无排卵型子宫出血，是青春期的常见疾病。规范青春期ＡＵＢ－Ｏ的诊断及治疗，有利于青春期少女身心健康发展。以下报道一例存在诊治误区的青春期ＡＵＢ－Ｏ病例。
一、病史摘要
患者，女性，１５岁，未婚，因“经期延长３月，持续阴道流血１８天”于２０２０年５月２２日就诊于本院。患者１１岁月经初潮，周期５ｄ／３２ｄ，无痛经。近３月经期延长，持续１０～２０ｄ。２０２０年３月５日月经来潮，持续１４ｄ未净，３月１９日首次于外院就诊，给予炔雌醇环丙孕酮片（达英３５）１片／ｄ口服，７ｄ后血止停药。２０２０年４月２０日患者再次出现阴道出血，伴大量血块，患者有头晕等不适，血常规提示血红蛋白８６ｇ／Ｌ，外院给予炔雌醇环丙孕酮片（达英３５）２片／ｄ，同时纠正贫血，６ｄ后血止，患者自行停药。于５月４日再次出现阴道流血，自行口服炔雌醇环丙孕酮片（达英３５）２片／ｄ，持续１０ｄ仍未干净，患者再次在当地就诊，５月１４开始口服黄体酮胶囊１５０ｍｇ／次，２次／ｄ，并纠正贫血（琥珀酸亚铁１００ｍｇ／次，２次／ｄ）。此期间患者阴道出血未停止，于５月２２日来我院就诊。患者既往体健，无吸烟史，无手术史，无性生活。无家族遗传病史。体格检查：身高１６０ｃｍ，体重５３ｋｇ，ＢＭＩ２０．７ｋｇ／ｍ２；乳房ＴａｎｎｅｒⅢ期；无多毛痤疮；外阴发育正常，肛查无异常，子宫和双附件无异常。辅助检查：２０２０年５月２２日门诊血常规：血红蛋白１３７ｇ／Ｌ；盆腔Ｂ超：内膜厚０．７ｃｍ，子宫及双附件未见异常。２０２０年３月１９外院性激素六项：ＦＳＨ８．３６Ｕ／Ｌ、ＬＨ１．６９Ｕ／Ｌ、Ｅ２１０３．３８ｐｍｏｌ／Ｌ、ＰＲＬ３１．１１ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｐ０．５９ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｔ０．４１ｎｍｏｌ／Ｌ。诊断：青春期ＡＵＢ－Ｏ。治疗方案：目前患者外院用药存在误区，建议停用所有激素类药物，观察阴道出血情况。患者停药后阴道出血持续１０ｄ后干净。嘱患者月经再次来潮时复诊，给予屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（优思悦）口服，调整月经周期。
二、讨论
下丘脑－垂体－卵巢（ＨＰＯ）轴的精细调节尚未成熟导致无排卵或稀发排卵是青春期ＡＵＢ－Ｏ的主要原因［５］。青春期情绪紧张、压力过大、营养失调、剧烈运动、体重异常等均可使神经内分泌轴功能失调，导致无排卵性异常子宫出血的发生。该患者１５岁，正面临中考的压力，情绪紧张和压力可能是导致患者发生异常子宫出血的原因。青春期ＡＵＢ－Ｏ是一种排除性诊断，诊断时要询问患者的病史，至少记录近３次的子宫出血情况，应注意询问：异常出血的诱因（ＡＵＢ－Ｏ）；有无急性ＡＵＢ及ＡＵＢ－Ｃ的病史；ＡＵＢ与服药或治疗的关系（ＡＵＢ－Ｉ）；ＩＭＢ是否有规律，有无诱因，是否合并其他不适；既往药物治疗历史及其效果［６－７］。经过查体和血常规检查（评估出血严重程度并除外ＡＵＢ－Ｃ）和Ｂ超（排除其他ＰＡＬＭ、ＡＵＢ－Ｉ、ＡＵＢ－Ｎ）［２］，该患者诊断是明确的，排除了引起ＡＵＢ的其他原因。青春期ＡＵＢ－Ｏ的治疗原则：止血，调整周期。根据出血的严重程度确定相应的治疗，以药物治疗为主，个别药物治疗无效果需进行手术治疗。以止血／纠正贫血并预防复发为治疗原则。出血期止血：推荐孕激素内膜脱落法［８］、短效复方口服避孕药（ＣＯＣ）［７］治疗。因不良反应较多，不推荐高效合成孕激素内膜萎缩法［７］。因子宫内膜病变的风险不高，不推荐常规使用诊刮或宫腔镜检查，仅在药物治疗效果不佳、怀疑或不能除外子宫器质性病变时使用。调整周期：重视周期管理，只止血而不注重管理会导致ＡＵＢ－Ｏ反复发作。推荐天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法［８］及使用短效ＣＯＣ［６］。ＣＯＣ特别适合于有避孕要求、出血量多或伴有高雄症状的青春期ＡＵＢ－Ｏ患者，相比单用孕激素，ＣＯＣ可以快速止血，且抑制紊乱的ＨＰＯ轴，帮助青春期ＡＵＢ－Ｏ患者建立规律月经周期，重塑ＨＰＯ轴［９－１０］。可连续使用３～６个月作为１个疗程，停药并观察效果。如ＡＵＢ复发，可积极重新开始治疗。雌／孕激素序贯疗法仅在内源性雌激素不足时使用［８］。该患者停用所有激素后，撤退性出血一次，后续月经再次来潮可给予短效口服避孕药调整月经周期治疗，连用３～６个月，回复规律月经周期。此病例的前期诊疗存在多个误区。第一个误区在于该患者在当地医院第一次就诊时未查血常规，血常规可以了解患者是否存在贫血以及出血的严重程度，协助诊断血液病、感染等多种疾病，排除ＡＵＢ－Ｃ，并有助于选择治疗方案及判断疗效［７］。第二个误区在于药物剂量的选择和指导用药。该患者第１次用药后７ｄ才止血，而且在止血后立即停药，因药物撤退，又出现第２次出血，第２次出血用药后６ｄ阴道出血才停止。这两次用药的方案和剂量均有问题。一般性激素用药１～３ｄ就应该完全止血。而且应该告知患者不能自行停药，应该在医生的指导下进行药物减量。第三个误区是在第２次出现阴道出血后，当地又给予黄体酮治疗，此时用黄体酮不恰当，患者已经在使用达英３５，孕激素的效价已经很高，此时再加黄体酮没有意义。不规范的激素用药导致患者阴道出血一直反复，并使患者及家属产生了不信任的情绪，依从性大为降低。妇科内分泌属于妇科较为专业的一个分支，基层医生水平参差不齐，激素用药存在很多误区，导致用药不当，致使患者反复出血不止，长期出血影响到女性的身心健康，使患者对医生的信任度和依从性降低。因此我们要注意规范青春期ＡＵＢ患者的诊断和治疗规范，使更多的患者获益。专家点评（王世宣）：该病例很典型，作者通过将文献和临床实践相结合，对病例进行精准的判断，及时治疗，后续也进行了ＣＯＣ调经管理，达到很好的治疗效果。这种不断提高临床诊疗水平的职业精神和钻研的态度是值得我们学习的。
参考文献略。
