典型排卵障碍性异常子宫出血路径诊疗病例分析
异常子宫出血（Ａｂｎｏｒｍａｌｕｔｅｒｉｎｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＵＢ）是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血［１］。其定义适应人群限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。根据“育龄期非妊娠妇女ＡＵＢ病因新分类ＰＡＬＭ－ＣＯＥＩＮ系统”［２－３］，可以做出准确病因诊断，用以指导临床治疗及研究。２０２０年排卵障碍型异常子宫出血诊疗指南，对排卵障碍性异常子宫出血（ＡＵＢ－Ｏｖｕｌａｔｏｒｙｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＡＵＢ－Ｏ）进行分类，分为急性ＡＵＢ－Ｏ及慢性ＡＵＢ－Ｏ，并按此分类给出处理意见，通过病史采集、查体、辅助检查几个环节排除其他病因，给出准确诊断及合理治疗，更好地指导临床。本文对我院收治的１例异常子宫出血患者，在排除其他病因导致的异常子宫出血情况下，诊断为ＡＵＢ－Ｏ，并运用ＡＵＢ－Ｏ标准化诊疗模式和诊疗流程，按ＡＵＢ－Ｏ指南实施诊治，现报道如下。
病例资料
患者，女，２２岁，未婚，有性生活史。第１次就诊，以“不规则阴道出血２０余天”为主诉于２０１９年８月１２日就诊我院。患者自诉半月余前无明显诱因出现阴道出血，起初５ｄ略少于平时月经量，此后阴道出血量逐渐增多，较平素月经量增加一半，伴头晕、乏力，无腹痛、发热等不适，于７月２７日就诊区妇幼保健医院，查血ＨＣＧ阴性，行妇科彩超示：子宫内膜厚约１．０ｃｍ，余正常；盆腔积液，深２．７ｃｍ。血常规示：血红蛋白（Ｈｂ）９２ｇ／Ｌ，其余项目正常。予口服地屈孕酮１０ｍｇｂｉｄ及氨甲环酸等治疗１周，阴道出血略有减少，但仍未停止，自行停药，停药后再次出现阴道大量出血，如平素月经量１．５倍，有血块，伴乏力、头晕，急诊就诊厦门第二医院，予止血、促宫缩等对症处理，出血量较前减少。次日转诊我院，门诊急查Ｈｂ６１ｇ／Ｌ，余指标正常。彩超示：子宫内膜厚约０．８ｃｍ，右侧卵巢多囊样改变，盆腔积液，深０．８ｃｍ，予收入院。入院查血ＨＣＧ阴性，血凝筛查、血生化各项均正常，激素全套：ＬＨ５．６Ｕ／Ｌ、ＦＳＨ５．５３Ｕ／Ｌ、孕酮（Ｐ）０．４８ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｅ２５４９ｐｍｏｌ／Ｌ、睾酮（Ｔ）３．８ｎｇ／ｍｌ、催乳素（ＰＲＬ）１５．７４ｎｇ／ｍｌ。查体：生命征平稳，体质量指数（ＢＭＩ）２０．０５ｋｇ／ｍ２，重度贫血貌，面部轻度痤疮，心肺听诊无异常，余未见明显异常；外阴少量血染，阴道畅，内可见少量血凝块及新鲜血液，约１５ｍｌ，未见阴道壁裂伤；宫颈：光滑，常大，无裂伤及赘生物，宫颈外口可见少许暗红色血液自宫腔流出，无组织堵塞；宫体：前位、正常大小、表面光滑，质中，活动度好，无压痛，附件：双侧附件区均未触及包块、增厚，无压痛。建议行宫腔镜检查以排除子宫内膜病变，患者拒绝。故予输血、补铁纠正贫血等治疗；给予口服屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（优思悦，拜耳，德国），１片／次，Ｑ１２ｈ止血，５ｄ后血止，３ｄ后改为１片／次，Ｑｄ，复查Ｈｂ７８ｇ／Ｌ，予办理出院。嘱连续口服优思悦３周后复查血常规及彩超情况。第２次就诊，因“停药后阴道出血４ｄ”为主诉于２０１９年９月５日就诊，８ｄ前患者口服优思悦期间（第１８天）漏服２ｄ，６ｄ前自行继续服药（１片／次，Ｑｄ），４ｄ前出现阴道出血，量少，再次就诊我院，复查Ｈｂ９８ｇ／Ｌ，彩超示：子宫内膜厚约０．６ｃｍ，考虑药物撤退性出血，重新予优思悦新一轮治疗，电话随访患者阴道出血约１周血止，继续规律服药３周期，月经规律来潮，经量正常，每次约８～１０片卫生巾，面部痤疮消失，治疗满意。
讨论
ＡＵＢ在临床上极为常见，不仅影响患者的身体健康，还可产生焦虑等不良情绪，导致患者生活质量严重下降。但很多基层医院医师对该疾病理解不够深入，诊疗欠规范，致使患者病情反复或加重，严重者甚至出现失血性休克，危及生命。针对这一现状，中华预防医学会生育力保护分会生殖内分泌生育保护学组于２０２０年发表了“排卵障碍性异常子宫出血诊治路径”［４］，以规范临床医师诊疗流程。本文报道１例典型ＡＵＢ－Ｏ病例，演示该路径诊疗过程。本病例值得临床医生思考。首先，在诊断方面，患者为育龄期女性，根据该路径，通过详细的病史采集，一方面可以协助评估贫血情况；另一方面，可排除“ＰＡＬＭ－ＣＯＥＩＮ”病因中医源性ＡＵＢ（ＡＵＢ－Ｉ）、未分类ＡＵＢ（ＡＵＢ－Ｎ）等因素导致的ＡＵＢ；结合体格检查，可进一步排除阴道裂伤、流产、宫颈病变及子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等器质性病变导致的ＡＵＢ；通过辅助检查，可排除全身凝血相关疾病ＡＵＢ（ＡＵＢ－Ｃ）。该临床路径可帮助临床医师迅速判断ＡＵＢ病因。其次，在治疗方面，患者于我院就诊前，两次出现急性大出血，考虑为急性ＡＵＢ－Ｏ，鉴于患者为育龄期女性，当地医院给予孕激素及止血药处理。而根据该临床路径，也可以给予口服短效避孕药（ＣＯＣ）治疗。ＣＯＣ适用于青春期、生育期女性，尤其适用于有避孕需求、多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）或有高雄表现的ＡＵＢ－Ｏ患者。本病例单纯给予孕激素治疗效果欠佳。结合患者病史，有高雄临床表现，彩超提示卵巢多囊样改变，不排除ＰＣＯＳ，同时无ＣＯＣ的禁忌证，因此给予ＣＯＣ是首选；且患者有避孕需求，可长期服用ＣＯＣ以避免病情反复。另外，患者因漏服药物导致撤退性出血，提醒我们对需要长期管理的ＡＵＢ患者，应加强科普宣教和随访观察，必要时制定长期管理计划。通过该临床路径，患者迅速获得明确诊断并得到合适治疗，疗效满意，且该路径易于临床医师掌握，再次证明临床路径对规范ＡＵＢ－Ｏ的临床诊治具有极大优势，路径化管理值得学习及推广。专家点评（李荔）：此病例为２２岁，育龄期女性，急性ＡＵＢ－Ｏ患者，合并中度贫血，故治疗上应予以快速有效止血，后续需进行调整月经周期的治疗。
几点考虑如下：（１）诊断考虑：急性ＡＵＢ－Ｏ，中度贫血，多囊卵巢综合征？诊断时应完善妇科检查的相关内容。（２）育龄期女性止血方法有短效口服避孕药、高效合成孕激素、诊断性刮宫手术等。该病例合并中度贫血（Ｈｂ７１ｇ／Ｌ），可考虑抗炎对症治疗后行宫腔镜下诊断性刮宫，既止血，又能排除子宫内膜病变。亦可采取短效口服避孕药，如屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ），其中高效合成孕激素可使子宫内膜萎缩，炔雌醇又可防止孕激素突破性出血。（３）该病例有排卵障碍，存在轻度痤疮，有避孕需求，后期可以考虑采取短效口服避孕药调经，还应予以生活方式管理。
参考文献略。
来源：辛路平,庄思颖.典型排卵障碍性异常子宫出血路径诊疗1例[J].生殖医学杂志,2021,30(08):1100-1101.
