排卵障碍性异常子宫出血1例病例分析
异常子宫出血（Ａｂｎｏｒｍａｌｕｔｅｒｉｎｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＵＢ） 是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经 期出血量 任 何 一 项 不 符 的、源 自 子 宫 腔 的 异 常 出 血［１－２］。病因学上，目前国内外均采用国际妇产科联 盟（ＦＩＧＯ）推荐的 ＰＡＬＭ－ＣＯＥＩＮ 系统，将异常子宫 出血分结构性因素及非结构性因素共９大类，其中 排卵障碍所导致的异常子宫出血（ＡＵＢ－Ｏｖｕｌａｔｏｒｙ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＡＵＢ－Ｏ）最为常见，约占 ＡＵＢ的５０％［３］。 ＡＵＢ－Ｏ 常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可以 因多囊卵巢综合征、肥胖、高泌乳素血症、甲状腺疾 病等引起，其发病机制主要由于下丘脑－垂体－卵巢 轴（ＨＰＯ 轴）功 能 异 常。青 春 期 女 性 初 潮 后 约 需 １．５～６年（平均４．２年）ＨＰＯ 轴方能建立正常并形 成规律的月经周期［４］。现报道一例患者初潮７年尚 未建立正常月经，经手术结合内分泌治疗后，患者恢 复规律月经周期并排卵受孕的病例。
病史摘要
患者女性，１９岁，主因“月经异常７年，持续阴 道流血１个月”于２０１９年７月１５日就诊于承德市 妇幼保健院。 患者初潮年龄１３岁，月经周期１５～２０ｄ／６０～ ９０ｄ，经量中等，伴经间期出血，无痛经。末次月经 （ＬＭＰ）２０１９年６月１５日，阴道流血持续时间长且 出血量无减少趋势，患者于２０１９年７月５日就诊当 地诊所，予止血及调经（中药汤剂）治疗１０ｄ，阴道流 血仍无减少，伴头晕乏力，于２０１９年７月１５日就诊 我院。自发病以来，患者无腹痛，食欲正常，二便正常。 患者既往体健。无吸烟史、手术史、外伤及输血 史；无药物及食物过敏史。未婚，性生活史１年。家 族史无特殊。多年来体重无骤增骤减，无有毒有害 物质接触史。 体格检查：轻度贫血貌，体重指数（ＢＭＩ）１７ｋｇ／ｍ２； 无痤疮及多毛，甲状腺无肿大，乳头无溢液；外阴发 育正常。阴道流血来自宫腔，宫颈光滑，未见占位及 出血；子宫及双侧附件未查及异常。 辅助检查：２０１９年７月１５日血β－ＨＣＧ＜１Ｕ／Ｌ； 血红蛋白９２ｇ／Ｌ；白细胞及中性粒细胞正常，血小 板正常；凝血六项正常。妇科超声提示子宫内膜增 厚（２４ｍｍ），内见数个不规则无回声，较大者６ｍｍ× ４ｍｍ；激素六项：Ｐ１．０４９ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｅ２ １４５．９ｐｍｏｌ／Ｌ、 ＰＲＬ２７．５ｎｍｏｌ／Ｌ、ＦＳＨ４．１２Ｕ／Ｌ、ＬＨ７．９４Ｕ／Ｌ、 Ｔ３．４７ｎｍｏｌ／Ｌ；甲状腺功能检查正常；宫腔镜检查 见子宫内膜整体增厚，子宫内膜息肉多发。 诊断：异常子宫出血———排卵障碍性（ＡＵＢ－Ｏ）， 异常子宫出血———子宫内膜息肉（ＡＵＢ－Ｐ），轻度贫血。 治疗及结局：２０１９年７月２１日行宫腔镜子宫 内膜息肉电切＋子宫内膜吸刮术，宫腔形态恢复正 常。术后病理回报：子宫内膜呈不规则增生，部分腺 体囊状扩张，伴多发子宫内膜息肉形成，息肉内腺体 增生明显。月经后半期予地屈孕酮１０ｍｇ，２次／ｄ， 每月口服１４ｄ；３个月复查。术后３个月内月经规 律，无异常出血。术后第４月复查妇科超声提示子宫内膜厚度 ６ｍｍ；宫腔镜检查：宫腔形态正常，子 宫内膜平整，双侧输卵管开口均可见，右前壁近宫底 可见单发息肉，直径约０．８ｃｍ。嘱继续原方案地屈 孕酮口服３个月再次复查。术后第４个月口服地屈 孕酮１４ｄ停药后无药物撤退性出血，停经长达２个 月，遂更改方案为屈螺酮炔雌醇（Ⅱ）共３个月，第２个 月开始月经周期规律；用药３个月后行宫腔镜检查： 息肉消失，内膜平整。停药后３２ｄ因月经延期查血 ＨＣＧ提示早孕，停药４１ｄ妇科超声提示宫内早孕。
讨论
ＡＵＢ－Ｏ 是排除性诊断，在除外所有引起异常 子宫出血的器质性疾病后方能诊断 ＡＵＢ－Ｏ。该例 患者宫腔镜检查及术后病理检查均提示存在子宫内 膜息肉（ＡＵＢ－Ｐ）及子宫内膜增生，从出血模式上也 符合 ＡＵＢ－Ｏ。术后去除子宫内膜息肉后再次出现 月经周期不规律，也验证了这一点。也正是长期的 排卵障碍导致子宫内膜缺乏孕激素保护，进而形成 子宫内膜息肉。所以，该例患者在诊断 ＡＵＢ－Ｐ 的 同时，诊断了 ＡＵＢ－Ｏ。某种意义上讲，ＡＵＢ－Ｐ是长 期的 ＡＵＢ－Ｏ 导致的结果之一。 对于年轻患者，ＡＵＢ－Ｏ 主要是 ＨＰＯ 轴尚不成 熟，口服短效避孕药（ＣＯＣ）能直接作用于 ＨＰＯ 轴， 建立规律月经周期。有文献报道含屈螺酮短效避孕 药有助于建立规律月经周期，改善排卵异常［５－６］，使 用含屈螺酮ＣＯＣ一年，９６．４％的女性拥有规律的撤 退性出血，经间期出血仅２．３％［５］，为女性建立规律 月经周期，改善排卵异常。本病例的治疗结局与文 献报道一致。对于用药时间的选择，需要结合患者 的生育要求，一般建议至少口服３个月以上，不建议 间断用药、反复重启。 关于ＣＯＣ停药后排卵恢复情况，有文献报道含 屈螺酮 ＣＯＣ停药后３个月排卵率恢复至２０％，停 药６个月排卵率恢复至５７．５％［７］。有一项对照、前 瞻性、非干预性队列研究［８］，纳入７个欧洲国家的 ５９５１０例临床实践中使用含有屈螺酮或其他孕激 素的 ＣＯＣ使用者，探究使用 ＣＯＣ 是否会在短期和 长期内对妇女的受孕能力产生影响，结果显示，使用 ＣＯＣ不会对停药后的初始妊娠率和１年妊娠率产 生负面影响，停药１个周期即可妊娠。本例患者含 屈螺酮 ＣＯＣ 停药后也快速恢复正常排卵并妊娠。 也有文献报道，使用 ＣＯＣ 时间越长，停药后获得的 生育能力越高［９］。 对于青春期及生育期的 ＡＵＢ－Ｏ 患者，大多数 都能 通 过 药 物 取 得 良 好 的 治 疗 效 果。无 论 急 性 ＡＵＢ－Ｏ 还是慢性 ＡＵＢ－Ｏ，无论是止血还是调整周 期长期管理，ＣＯＣ都是首选。治疗前需要结合患者 年龄、生育要求、用药禁忌情况等综合考虑，制定个 体化的治疗方案。
专家点评（马晓欣）：该病例内容完整，有可借鉴 性，诊疗路径清晰，指南与临床相结合，具有分享的 亮点。该病例根据患者的病史、查体以及辅助检查 初步诊断为 ＡＵＢ－Ｐ、ＡＵＢ－Ｏ 和轻度贫血，选择的治 疗方案是手术＋药物调整月经周期，在选择何种药 物时，选手也给出了自己的诊疗思路，让人信服。在 治疗效果方面，术后给予３个月的地屈孕酮进行管 理，效果并不理想，患者再次出现月经不规律以及宫 腔镜检查 发 现 子 宫 内 膜 息 肉、改 用 屈 螺 酮 炔 雌 醇 （Ⅱ）片３个月后，患者月经渐规律、且停药后很快受 孕，得到了让人满意的结果。 由于排卵障碍造成的异常子宫出血往往合并有 多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常及高泌乳素血症， 诊断上需要考虑是否合并这些疾病。该病例报告充 分地注意到了这些方面的排除诊断。
参考文献略。
