排卵障碍性异常子宫出血初诊止血后未长期管理病例
子宫出血">异常子宫出血（Ａｂｎｏｒｍａｌｕｔｅｒｉｎｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＵＢ）在妇科疾病中占有很高比例，该病在临床主要表现为月经紊乱、月经周期不规则等。其中排卵障碍所导致的异常子宫出血（ＡＵＢ－Ｏｖｕｌａｔｏｒｙｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＡＵＢ－Ｏ）最为常见，多种近远期危害严重影响女性身心健康。然而大多数ＡＵＢ－Ｏ能通过药物取得良好的治疗效果［１］。明确诊断的ＡＵＢ－Ｏ患者需要及时进行治疗，通过治疗及时止血、调整月经周期并进行长期管理。ＡＵＢ未长期管理者，易反复发作，并带来多种相关并发症或疾病进展。这里报告１例ＡＵＢ－Ｏ初诊止血后未长期管理的病例，突出该疾病行长期管理的重要性。
一、病例资料
患者，女，２８岁，第１次入院：１０年前患者１８岁，未婚未育，因“阴道流血１０天伴头晕乏力５小时”于２０１０年４月９日急诊收住当地医院。患者既往月经不规律，初潮１５岁，月经周期５～７ｄ／２８～６０ｄ，量中；末次月经（ＬＭＰ）２０１０年３月２９日，前次月经（ＰＭＰ）２０１０年１月２３日。患者自诉１０ｄ前月经来潮后淋漓不尽，每天约用２～３片卫生巾，未予重视；５ｈ前患者自觉月经量明显增多，伴大量血凝块，已用１包卫生巾，伴头晕乏力，遂就诊当地医院。查体：体重指数（ＢＭＩ）２５．３ｋｇ／ｍ２；发育正常；面色苍白，面部痤疮可见脓疱，毛发正常；眼睑及口唇苍白。妇科检查：外阴发育正常，可见外阴血染，未婚未行内诊。肛查：子宫前位，正常大小、质中、活动可、无压痛，双侧附件区未触及明显异常。辅助检查：血红蛋白６５ｇ／Ｌ，激素全套ＬＨ７．６Ｕ／Ｌ、ＦＳＨ６．５Ｕ／Ｌ、孕酮（Ｐ）０．３ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｅ２１５０ｐｍｏｌ／Ｌ、睾酮（Ｔ）３．８ｎｍｏｌ／Ｌ、催乳素（ＰＲＬ）０．１２ｎｍｏｌ／Ｌ。妇科Ｂ超：子宫前位，正常大小，子宫内膜居中１．５ｃｍ，双侧附件未见明显占位。诊断为“功能失调性子宫出血；中度贫血；痤疮中度；肥胖”。紧急输注同型血８００ｍｌ，复查血红蛋白８２ｇ／Ｌ。建议口服乳酸亚铁胶囊，规律口服戊酸雌二醇４ｍｇｑ６ｈ，３ｄ后血止，继续口服３ｄ后减量至３ｍｇｑ６ｈ，每３ｄ减１／３量，第１８天患者口服戊酸雌二醇１ｍｇｑｄ，并复查血红蛋白上升至９０ｇ／Ｌ，加用黄体酮１０ｍｇ连用１０ｄ。停药后出血，３ｄ后阴道流血停止，嘱患者出院继续遵医嘱口服药物。患者出院后未予重视未复诊。第２次住院：６年前患者２２岁，自诉闭经半年于２０１４年６月４日就诊宁夏医科大学总医院。既往月经不规律，ＬＭＰ２０１３年１２月２０日，ＰＭＰ２０１３年１１月３日。查体：面部痤疮可见脓疱，ＢＭＩ２９．２ｋｇ／ｍ２。妇科Ｂ超：子宫前位，大小５．４ｃｍ×４．４ｃｍ×３．５ｃｍ，内膜０．９ｃｍ；双侧卵巢多囊样改变，可见１２个以上卵泡。激素全套：ＬＨ１５．２Ｕ／Ｌ、ＦＳＨ６．５Ｕ／Ｌ、Ｐ１．５ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｅ２１５０ｐｍｏｌ／Ｌ、Ｔ８．７ｎｍｏｌ／Ｌ、ＰＲＬ０．６９ｎｍｏｌ／Ｌ。诊断为“继发闭经；多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）；痤疮中度；超重”。明确诊断后给予口服地屈孕酮１片ｂｉｄ，连续１０ｄ后月经来潮后第２天口服炔雌醇环丙孕酮（达英－３５）１片ｑｄ，连续３～６月。患者遵医嘱口服药物半年，月经规律来潮，定期复查肝肾功，未见异常。第３次就诊：２年前患者２４岁，因备孕于２０１８年４月１４日再次就诊于宁夏医科大学总医院妇科门诊。目前月经规律，既往已口服达英－３５半年，因非生育要求ＰＣＯＳ的长期管理，指导更换药物为口服低雌激素剂量的屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）５月，无不适，ＬＭＰ２０１８年４月４日，ＰＭＰ２０１８年３月６日。患者自诉现婚后１年要求备孕检查。查体ＢＭＩ２１．４ｋｇ／ｍ２。嘱患者停药后于月经第１０天门诊监测卵泡，并指导患者同房，患者成功受孕并于２０１９年１月顺产分娩一女婴。
二、讨论
ＡＵＢ定义为与正常月经的周期频率、规律性、经期长度和经期出血量任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血，需排除妊娠和产褥期相关出血［２］。病因学上，目前国内外均采用国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）推荐的ＰＡＬＭ－ＣＯＥＩＮ系统［３－４］，其中ＡＵＢ－Ｏ约占ＡＵＢ的５０％。急性ＡＵＢ－Ｏ指出现了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的ＡＵＢ，以月经过多的表现最为常见［１，３－４］。慢性ＡＵＢ－Ｏ是指近６个月内至少出现３次ＡＵＢ－Ｏ。需分析病因并规范采取有效止血措施，同时纠正贫血，并对患者进行长期管理［４－６］。对于慢性ＡＵＢ－Ｏ患者应密切关注长期无排卵导致的子宫内膜增生甚至子宫内膜癌风险，长期进行管理以避免内膜病变的发生发展。
本文中的病例值得临床医生反思。患者第１次住院主要因急性ＡＵＢ－Ｏ就诊。首先，反思诊断是否恰当，当时当地医院诊断为功能失调性子宫出血，结合最新指南和专家共识更新为ＡＵＢ－Ｏ，治疗中给单纯雌激素治疗，根据最新指南中也可以给予口服短效避孕药治疗（ＣＯＣ）。ＣＯＣ适用于初潮至４０岁女性，尤其适用于有避孕需求、经量多、伴痛经、经前期综合征、ＰＣＯＳ或有高雄表现的ＡＵＢ－Ｏ患者，且建议长期应用，以避免慢性ＡＵＢ的反复发作以及由此引起的贫血、子宫内膜病变的风险。使用者需排除ＣＯＣ的禁忌证［５］。其次，患者第２次就诊明确为非生育需求的ＰＣＯＳ时，应选择低雌激素含量的ＣＯＣ，并且对于高雄激素血症需要口服二甲双胍并加以生活方式干预［７］。第三，患者自青春期ＡＵＢ－Ｏ至ＰＣＯＳ再到有生育需求，作为临床医师应加强对疾病及发展的认识，并强调对患者进行长期管理。
结合本例患者的诊疗经验，应在首次就诊后加强对患者的随访或督查，避免疾病的再次复发。因患者第１次入院为当地医院，对疾病的认识和对患者的随访没有建立，导致患者未重视疾病的发展。因此应当加强妇科临床医师专业知识的更新，强调规范化诊断及治疗，并建立患者随访体系，以更好地为女性健康保驾护航。
专家点评（刘淑娟）：宁夏医科大学总医院顾文莉大夫文中的该病例，１０年来不同阶段因排卵障碍性子宫异常出血出现了不同的临床症状，针对这些不同阶段不同诉求给予治疗。顾大夫结合最新的临床指南对这些治疗进行了分析讲解，内容完整，信息量大，是一篇优秀的病例报道。第一，一个患者三个阶段的不同诉求诠释了ＡＵＢ－Ｏ的复杂性；第二，内容丰富，资料完整且分析合理，紧跟前沿指南共识；第三，涵盖了ＡＵＢ－Ｏ、ＰＣＯＳ诊治和ＣＯＣ药物使用的专业信息，具有一定的教学意义；第四，突出长期管理的重要性，用心准备，严谨回顾，细心分析，细节决定成败。
参考文献略。
