地中海贫血合并胸椎椎旁及椎管内髓外造血压迫脊髓...-2
讨论
地中海贫血又称海洋性贫血，是一组单基因遗传性慢性溶血性疾病，是由于调控珠蛋白合成的基因缺失或突变，导致构成血红蛋白的α链和β链珠蛋白的合成比例失衡，红细胞寿命缩短的一种溶血性贫血。缘于基因缺陷的复杂性与多样性，使缺乏的珠蛋白链类型、数量及临床症状变异性较大，多发于我国华南以及西南地区。男性发生率远大于女性（男∶女≥4∶1）。本例患者籍贯重庆万州，男性，符合地中海贫血的流行病学特点。EMH是对因骨髓造血功能严重不足而不能满足循环需求的一种生理补偿现象。EMH最好发于胎儿时期具有造血功能的网状内皮器官，如脾脏、肝脏和淋巴结，此外，EMH组织也可在肾、肾上腺、肺、胸膜、皮肤、硬脑膜、胸腺、消化道及中枢神经系统等部位发生。但本例地中海贫血患者合并胸椎椎旁及椎管内瘤样EMH组织压迫脊髓并造成下肢行走困难十分罕见。椎管内EMH组织的来源存在争议，有研究认为，椎体骨髓造血组织可能通过骨小梁被挤压进入硬膜外腔，并在此区域增殖形成椎管内的EMH组织。也有研究提出，硬膜外腔内有胚胎造血细胞残留，长期慢性贫血激发了造血功能。研究还发现，椎管内EMH好发于胸椎以及部分腰椎区域，这一区域的椎管相对狭窄，活动度小，EMH组织容易压迫脊髓。
MRI被认为是诊断椎管内EMH的首选方法，本例患者胸椎MRI表现为T2~T10椎管内软组织密度影肿块，其信号强度略高于附近脊柱骨髓信号，T6~T8椎旁类圆形肿块，边缘清晰，与肌肉相比T2WI、T1WI像为稍高信号，平扫为等密度，密度均匀。部分椎管内及椎旁EMH肿块存在外周脂肪，在MRI呈现高信号的边缘，这个特有的影像特征，可以和椎管内及椎旁转移性恶性疾病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、血管异常或硬膜外脓肿等进行鉴别。X线和CT检查提示T2~T9肋骨呈膨胀改变，以肋骨头为明显，肋骨、椎体及其附件骨小梁稀疏，骨小梁粗大，部分呈网格状改变，这些特有的骨质异常对明确EMH的诊断也能提供重要的参考依据。针对有创穿刺活检的选择存在争议，Gupta等认为，在排除恶性肿瘤的情况下，根据患者的临床病史及典型的影像学特征可以得出EMH正确诊断，有创性的诊断方法如穿刺活检术并不被推荐。此外有学者认为应避免穿刺活检，因EMH过度血管化，穿刺可能导致内出血。
EMH压迫脊髓的治疗方式有输血治疗、放射治疗、手术治疗、羟基脲或以上方式的联合治疗。治疗方式的选择通常取决于临床症状的严重程度、肿块的大小及既往治疗情况。本例患者既往输血治疗，入院血红蛋白82g/L；红细胞3.96×1012/L；红细胞比积28.0％，故术前输血以纠正贫血，降低术中风险。患者因椎管内占位压迫脊髓，以T5~T8平面最为严重，造成下肢感觉异常9月余，下肢肌力减退3月余，故优先采用手术方式确切解除脊髓压迫，术后结合输血治疗，出院时患者双侧髂腰肌、股四头肌、腘绳肌、三头肌肌力2级，双趾背伸肌力及跖屈肌力3级，术后1年电话随访，患者已可自行下地行走。对于EMH压迫脊髓，造成下肢肌力减退，椎板切除术+输血治疗成为目前的优先选择。DeRisi-Pugliese等和Tan等各报道了1例出现下肢肌力减退的EMH患者，通过手术解除脊髓压迫，术后肌力即出现明显改善。相比于放射治疗，手术治疗可以及时并确切地解除脊髓压迫，缓解脊髓压迫症状。
此外，术中获得的组织标本提供了更加准确的病理诊断。但采用手术治疗仍面临一定的风险：患者长期的贫血状态，血红蛋白低于正常人，手术中可能会出现大量出血，加重贫血状态，并对术后管理提出了更高的要求。也有采用放射治疗、输血、羟基脲治疗并取得不错预后效果的案例。规律输血治疗可以改善贫血状态，减少促红细胞生成素的产生。Parsa等报道了2例椎管内EMH压迫脊髓造成进行性下肢瘫痪，住院期间通过单纯输血治疗下肢症状逐渐好转，从而避免了手术的创伤和放射治疗的辐射。但Parsa也提出，为避免输血带来的铁过载、产生抗体等并发症，治疗过程中要积极与血液科医生沟通。此外，输血会使EMH受到抑制，从而减轻脊髓压迫，使下肢症状缓解甚至消失，这区别于肿瘤等疾病造成的脊髓压迫，因而Parsa提出输血既可以作为治疗手段，也可以作为诊断方法。放射治疗可以抑制EMH组织的过度增殖，据文献报道EMH对小剂量辐射敏感，小剂量（1000～3000cGy）放射治疗具有较好疗效。Fareed等报道了1例椎管内EMH压迫脊髓患者采用输血+放射治疗（20Gy）的方式，放疗后影像学仍提示肿块，但放疗后患者的神经压迫症状完全消失。近年来有报道使用羟基脲治疗、多次输血和铁螯合综合治疗EMH，但对羟基脲的治疗经验仍有限。因为椎管内EMH病例较少，治疗方式的选择或联合治疗缺乏大样本的循证医学检验，因此最优的治疗方式仍需进一步研究。
地中海贫血合并胸椎椎旁及椎管内EMH的发生率低，进展缓慢，既往有地中海贫血病史，结合MRI、CT和X线片提示的椎旁和椎管内瘤样造血组织及特征性骨改变，可准确诊断。治疗方法优选椎板切除术结合输血治疗，对于压迫时间短、神经受损较轻的患者，也可以采用放射治疗结合输血治疗。
