椎旁肌肉痛点注射致脊髓蛛网膜炎诊疗分析-2
2.讨论
本例病人诊断为“颈肌筋膜炎”，在颈椎旁注射消炎镇痛液后立即出现四肢无力、感觉消失等症状，首先考虑为局麻药注入到蛛网膜下导致的全脊麻。如果单纯是局麻药，药物代谢之后，可能会有低颅压、头痛症状，但治疗后8h再次出现四肢无力的情况非常罕见。治疗药液中含有颗粒状激素（得宝松），文献报道该药有引起脊髓蛛网膜炎的风险。本例病人入院第3d脑脊液颜色清亮，脑脊液细菌培养为阴性，且病人体温不高，可排除感染及蛛网膜下腔出血所致的蛛网膜炎。最终诊断为药物性脊髓蛛网膜炎。
脊髓蛛网膜炎可通过MRI及病人的临床表现来做出诊断。因MRI能够辨别正常的脊髓和损伤部位，在临床上常作为脊髓蛛网膜炎影像学诊断的主要依据。Ludwig等对病人进行经C6椎间孔的硬膜外腔注射时，病人在治疗后15min内出现了左上肢及双下肢无力，24h的MRI结果显示C4-5平面出现高密度信号影。但是，不是所有脊髓蛛网膜炎的病人都有MRI改变。
Bose对病人进行C6-C7硬膜外腔神经阻滞后，病人出现四肢瘫痪及呼吸抑制，但治疗后6h及6个月后的MRI均未发现明显的影像学改变。本例病人也未发现明显的影像学改变，但是其临床表现提示存在脊髓蛛网膜炎。此外，脊髓造影也可作为脊髓损伤及脊髓蛛网膜炎的诊断依据。但是造影剂对蛛网膜有刺激作用，且在蛛网膜下的吸收较慢，能够诱发及加重蛛网膜炎，并不适用于此病人的临床诊断。
悬浮剂型糖皮质激素蛛网膜下腔或脊髓内注射是导致脊髓蛛网膜炎的主要原因，发病率为6%～16%，其机制包括药物中的添加剂成分的直接损伤以及药物进入到脊髓蛛网膜血管所诱发的脊髓损伤，其中药物进入脊髓蛛网膜血管，造成脊髓前动脉栓塞最为常见。
对以往的文献进行回顾性的分析发现，临床上常用的甲泼尼龙、曲安奈德、倍他米松均可阻塞脊髓前动脉，导致脊髓缺血性损伤。药物进入到脊髓前动脉的途径包括直接注入及通过脊髓根动脉进入到脊髓前动脉。其中，药物通过脊髓根动脉到达脊髓前动脉较为常见。Brouwers等在进行C6神经根阻滞时，发现药物进入到脊髓根动脉，且病人出现脊髓前动脉综合征的临床表现。
Verrills等在放射线下进行经椎间孔入路的的C5-6硬膜外腔注射时，将穿刺针位针尖置于椎间孔内，随后给予实验剂量的造影剂，并对造影剂进行实时追踪发现，造影剂通过脊髓根动脉进入到了脊髓前动脉。脊髓蛛网膜炎的主要治疗方案包括糖皮质激素冲击治疗、神经脱水及营养神经等治疗。
（1）糖皮质激素冲击治疗：糖皮质激素具有较强的抗炎、抗氧化、减轻神经水肿、改善局部血液循环等作用，临床上常用于脊髓损伤的治疗。甲泼尼龙能够缩短神经功能恢复时间，且副作用较小，因此临床上常用其来冲击治疗急性脊髓炎。甲泼尼龙冲击治疗的推荐剂量为7.5～30.0mg·kg-1·d-1，疗程大于5d时，逐渐减药至停药。本例病人第5d激素剂量较前一天增加，是第3天病情一过性加重后，调整药物用量所致。
（2）神经脱水治疗：临床上常用的神经脱水药物包括利尿脱水剂和高渗脱水剂，其中利尿脱水剂包括呋塞米等，可导致严重的水电解质紊乱，不作为首选；高渗脱水剂包括甘露醇、甘油果糖及高渗盐水，高渗盐水也可导致严重的水电解质紊乱，因此本例采用甘露醇和甘油果糖进行神经脱水肿的治疗。
（3）营养神经治疗：主要药物包括：①促进神经细胞生长的药物如单唾液酸四己糖神经节苷脂、B族维生素、鼠神经生长因子等；②神经递质类药物改善神经细胞代谢药物：γ-氨基丁酸类药物如奥拉西坦；胆碱类药物如胞二磷胆碱；阿片受体拮抗剂如纳洛酮；③改善脑血流及微循环的药物如红花黄素；④抗氧化剂及环氧化酶抑制剂，如依达拉奉等。因此本病人选用单唾液酸四己糖神经节苷脂、甲钴胺及鼠神经生长因子进行治疗。
避免蛛网膜下、脊髓以及血管内的药物注射是预防药物性蛛网膜炎的关键。CT可对穿刺针的位置、深度进行定位，避免穿刺针进入到蛛网膜下腔；注药之前回吸及给予造影剂均可避免药物的血管内注射。Furman等发现回吸试验对血管内穿刺诊断的特异性高达97.9%，但其灵敏性仅为44.7%，因此，回吸无血并不能完全排除药物注入到血管内的情况。由于血液流动速度较快，造影剂进入血液后可迅速被血液带走，而CT只能间断性的监测造影剂的分布情况，因此可能出现造影剂的血管内注射但又不被发现的情况。
相反，血管造影技术（digital subtraction,DSA）可以对造影剂进行实时监测，发现血管内注射的几率高于CT。另外，多普勒超声可以对血管进行成像，可以避免血管内穿刺和脊髓损伤。出院时病人基本痊愈，但我们治疗过程中仍存在一些不足：①糖皮质激素冲击治疗的初始剂量小于药物推荐剂量；②对病人的护理重视不够，病人过早下地并用力排便后出现病情反复的情况；③病人物理治疗在住院期间应尽早开始，以促进病人肌力恢复。
总之，此例病人因为一次简单的注射治疗，产生了严重并发症，幸运的是，恢复良好，此例病人也给我们带来了深刻的教训，其治疗过程尽管不够完美，希望此病例能够给同道带来启迪和思考。
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