一例腰椎滑脱合并椎体血管瘤病例分析
脊椎椎体血管瘤是脊柱椎体及附件的血管病变为主的肿瘤性疾病，是一种良性呈血管性肿瘤或血管内皮来源的一种发育状态。MRI表现椎体内T1、T2高信号病变，矢状面可见椎体内纵形排列的栅栏状异常信号，横断面圆点花布状表现。出现临床症状及体征者需要临床干预，1987年法国学者Galibert首次将经皮椎体成形术PVP应用于治疗椎体血管瘤，取得良好的临床效果，PVP主要应用于活动期椎体血管瘤及侵袭期椎体血管瘤，目的是加强椎体强度，骨水泥发热反应，破坏痛觉神经末梢，从而减轻患者临床症状，有很好的临床效果。
与此同时，腰椎滑脱是由于先天、创伤、疲劳或退行性以及病理性原因等造成的腰骶部关节不稳，上一椎体对下一椎体出现滑移、旋转的现象，滑脱的椎体可影响或加重椎管狭窄，刺激或挤压神经，引起腰痛、下肢痛，甚至大小便功能障碍等症状。常用的腰椎滑脱分级是Meyerding分级，将下位椎体上缘分为4等份，即I度滑脱＜25%，II度滑脱介于25%～49%，III度滑脱在50%～74%，IV度滑脱为75%～99%，如果椎体滑移至下一椎体水平以下则为V度滑脱。有关腰椎椎体血管瘤和腰椎滑脱的病例报道已经很多，但两种疾病一次手术同时完成的相关报道尚属少见，本文就1例反复下肢疼痛和间歇性跛行的患者给予一次性手术治疗血管瘤和腰椎滑脱，报道如下。
病例报告
一般资料 患者，女，61岁。左臀部和左大腿外侧疼痛5年，保守治疗效果不佳。入院1个月前左下肢疼痛明显，伴行走障碍，间歇性跛行，呈进行性加重。专科查体:腰椎无明显压痛及叩击痛。四肢肌肉感觉运动无明显异常，直腿抬高试验阴性。肛周感觉减退，左侧较重，双侧膝反射正常，双侧巴氏征均阴性。X线片示L5S1腰椎滑脱伴不稳定(Meyerding分级2度，见图1)。腰椎CT和MRI显示L4～5严重椎管狭窄，CT椎体血管瘤呈现栅栏样改变，MRIT1加权像和T2加权像显示L5椎体均呈高信号(见图2～3)。考虑诊断:L5S1腰椎退行性滑脱伴L5椎体血管瘤，收住本院。
手术方法 患者俯卧位，采用后入路(图4)，X线透视下定位病变椎体，在此范围内正中皮肤切口8cm。切开皮肤、浅筋膜，用电刀从棘突向两侧剥离椎旁肌肉，剥离至横突外缘，可见病变椎板及棘突呈虫噬样改变，为了减少出血，采用大量明胶海绵填塞，控制术中出血，行双侧L5椎板切开术，在责任椎体远、近各椎体常规置入椎弓根螺钉。用咬骨钳行L4～S1全椎板切除减压术，切除L5椎体双侧横突、双侧关节突关节。取出L4、5及L5S1椎间盘组织，探查椎管周围无明显压迫后，插入2个PEEKPLIFcage(7mm×10mm×26mm)，X线透视下确认部位。直视下用10#穿刺针穿入两侧椎弓根，C型臂监视下灌注骨水泥达到满意为止，双侧椎弓注入骨水泥5ml。再次探查椎管无压迫后，放置连接棒连接固定，放置负压引流后分层缝合。患者全麻苏醒，无不适反应，安返病房。
结果
术后2周，术后1、3、6个月，术后1年和2年进行随访，随访方式为门诊复查或电话随访。复查时行X线片及CT检查，观察肿瘤是否复发、灌注的骨水泥、脊柱稳定性等情况。术后患者左下肢和左侧臀部疼痛感消失，行走无明显不适。术后随访2年，患者无明显不适，生活自理，影像学检查见图5。
讨论
腰椎滑脱的发病率在不同地区有所差别，可能与种族、基因遗传有关，据报道，在欧洲为4%～6%，我国为4.7%～5%；腰椎滑脱最常见的部位是L4～5及L5S1，腰椎滑脱的手术指证包括:(1)Ⅱ度以下的腰椎滑脱，出现顽固性腰背部疼痛或原有的下腰痛症状加重，通过正规的保守治疗无效，严重影响患者生活和工作；(2)伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，出现下肢根性放射痛及间歇性跛行，或出现马尾神经受压的症状；(3)病程长，有逐渐加重趋势；(4)Ⅲ度以上的严重腰椎滑脱。本例患者为女性，腰椎滑脱部位在L5S1，且为椎管狭窄，严重影响患者生活质量，符合手术指证。考虑到需行双侧椎板减压，故采用PLIF的手术入路，术中暴露清楚，减压充分，术后预后良好。
作者认为腰椎滑脱合并脊椎血管瘤治疗的目的是脊髓减压、纠正滑脱和控制局部病变。术中常见并发症为术中出血，椎板减压联合椎体成形术是治疗此类疾病的有效方法之一。此方法具有以下优点:(1)有效解除椎管狭窄、脊髓压迫，恢复神经功能；(2)椎体成形术可以增加责任椎体强度，控制局部病变，后路椎弓根钉棒系统内固定可以恢复脊柱稳定性；(3)开放性椎体成形术可以直视下进行操作，监视骨水泥是否渗漏，保证椎体成形术的安全性；(4)相对于全椎体切除，出血相对少。
