多种抗抑郁药治疗后出现紫癜病例分析
目前，SSRIs和SNRIs是抑郁焦虑的治疗一线药物。相比于三环类抗抑郁药（TCAs）和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），上述药物的不良反应更轻；然而，个别患者在使用这些5-HT能抗抑郁药（SRIs）时可能面临出血、紫癜及血小板减少的风险。
一项发表于12月Current Psychiatry的研究中，Shama Faheem等报告了一例少见个案：患者在使用多种抗抑郁药时均出现紫癜，包括非5-HT能抗抑郁药安非他酮。值得注意的是，患者具有这一不良反应的家族史：其女儿也存在类似情况。
病例
R女士，70岁，诊断重性抑郁障碍及纤维肌痛，予度洛西汀20mg/d，逐渐加量至60mg/d。患者既往罹患COPD，使用沙丁胺醇和糖皮质激素吸入剂治疗。R女士对度洛西汀治疗应答良好；然而在治疗过程中，其上肢出现紫癜，每个大小为1-2英寸。实验室检查提示，患者血小板、凝血酶原时间及国际标准化比值（INR）均在正常范围。停用度洛西汀1-2周后，紫癜缓解。
为避开5-HT能抗抑郁药，患者使用安非他酮缓释剂型150mg/d；然而，类似紫癜再次出现。停用安非他酮后，紫癜消失。
在此后大约6个月的时间内，患者失访；后来患者前来复诊：其抑郁有所恶化，希望再度“挑战”度洛西汀治疗。然而，情况与第一次类似，遂停药。鉴于患者存在神经病变，R女士开始使用去甲替林25mg/d，加量至50mg/d，但紫癜再度出现，遂停用去甲替林。
R女士的女儿报告称，自己也曾出现类似情况：使用多种抗抑郁药后出现紫癜，停药后缓解。
讨论：抗抑郁药与出血
SRIs的出血风险已上升为一个安全性问题，其主要机制为影响血小板聚集。出血的严重程度与患者个体因素相关，包括既往罹患胃炎/消化道溃疡、经期出血量大等；使用胃毒性药物，尤其是非甾体抗炎药（NSAIDs）。对于同时服用SRIs和胃毒性药物的患者，联用抑酸剂有助于降低出血风险。
针对不同种类抗抑郁药的研究显示，TCAs的出血风险并不显著高于SSRIs。ATP、ADP和AMP是血管系统重要的信号分子，在凝血调控系统中发挥重要作用。大鼠研究显示，长期使用氟西汀和去甲替林治疗时，上述信号分子受到显著抑制，且两种药物均可改变核苷酸的分解代谢。上述结果提示，抗抑郁药可影响血管系统的稳态。
作者承认，他们并未预料到患者在换用安非他酮后也出现了类似的紫癜。因为既往抗抑郁药相关出血往往被归咎于5-HT对血小板的作用。既往针对SSRIs、SNRIs和安非他酮的研究中，安非他酮并未显示出显著的出血风险。安非他酮相关出血并不典型，其机制有待进一步探讨；该药主要针对多巴胺受体发挥作用，但也可能通过某些机制“捎带”对外围神经递质发挥作用，包括5-HT。
R女士并无原发性紫癜或出血障碍的个人/家族史。数次紫癜均在用药后出现，而在停药后消失，这一现象高度提示其紫癜由三种不同抗抑郁药所诱发。家族史提示，患者可能存在抗抑郁药相关血小板功能异常的遗传易感性。除抗抑郁药相关出血外，老年性紫癜仍不能完全排除。另外，尽管就目前的情况来看，药物相互作用的可能性不大，但同样不能完全排除，尤其是患者未报告的非处方药及保健品。
处方抗抑郁药前，我们需要认真回顾病史，也包括出血性疾病或抗抑郁药不良反应的家族史，尤其是对于那些存在高危因素的患者（如联用胃毒性药物）。若存在此类情况，可考虑联用抑酸剂。未来仍需开展更多研究，以明确抗抑郁药相关出血/紫癜的发生率、高危因素、机制及治疗。
信源：Faheem S, et al. Antidepressant-associated purpura: A rare familial case presentation. Current Psychiatry. 2016 December;15(12):e2-e4
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