首次无抽搐电休克治疗后迟发性谵妄病例分析
1.病例
患者男性，20岁，既往史、个人史无特殊，家族史阳性（母亲有精神异常史），因“既往间歇性兴奋话多或心烦少语5年，本次复发心烦少语3月”于2019年2月入院。5年前患者无明显原因出现心烦少语、反应迟钝、睡眠差，看见别人说话便认为在谈论自己。曾门诊就诊，服用米那普仑等抗抑郁药2月后出现兴奋话多、吹嘘等，自行停药，持续2月后症状缓解，可正常工作生活。3月前患者无明显原因出现心烦少语、悲观消极，多次自杀未遂，再次来院。
体格检查：左腕部4cm陈旧伤口，2cm新鲜伤口，余未见明显异常。精神检查：思维迟缓，有牵连观念，情绪低落，自卑自责，有自杀意念和行为，意志活动减退，无自知力。辅助检查：血尿常规、血生化、心肌酶、脑电图、心电图、腹部超声及颅脑CT等检查基本正常。
入院诊断：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作。予安非他酮0.15gbid、米那普仑50mgbid、齐拉西酮60mgbid治疗，并于入院第2日8∶30行第1次无抽搐电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT），设置波宽0.50ms，频率20Hz，时间4.2s，电量75.9mc，能量15%，电极片放置于双侧颞部，予以阿托品0.5mg、丙泊酚110mg、琥珀胆碱90mg静推麻醉，治疗过程中有140s局部肌群轻微颤动，治疗结束后15min呼吸恢复，25min后意识恢复。15∶00患者出现神志恍惚，感知觉、定向力及记忆力障碍，大小便自控，急查血糖、血压、心电图及脑电图等辅助检查正常。
Richmond躁动镇静评分量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）评分3分，予以保护性约束。上述状态持续2小时后患者意识逐渐清晰，对谵妄发生时的情况不能完全回忆。第3日暂停MECT，傍晚再次出现上述症状，持续1小时后缓解，第4日患者意识清晰，第5日行第2次MECT，因首次治疗后出现谵妄，故调整设置为波宽0.50ms，频率10Hz，时间5.2s，电量50.5mc，能量10%，电极片放置和麻醉药物剂量同前，治疗过程中有10s局部肌群轻微颤动，治疗结束后4min呼吸恢复，12min后意识恢复，未出现谵妄状态，随后以第2次MECT设置为患者进行了7次MECT（每周一、三、五），均未出现类似状况。
MECT停止后调整药物为：米那普仑50mg bid、齐拉西酮60mg bid、米安色林60mg qn，好转出院。出院后门诊及电话随诊，患者均未出现类似状况。
2.讨论
MECT是指在电休克治疗前应用麻醉药和肌松剂使患者肌肉放松，然后利用一定量的电流刺激大脑，从而达到四肢无抽搐发作而治疗精神疾病的方法。MECT避免了骨折等不良反应，但仍有头痛、肌肉疼痛、疲劳、恶心及认知功能损害等副作用。电休克治疗后谵妄（Post-ECT delirium，PECTD）又称癫痫发作">癫痫发作后状态，主要表现为定向力障碍、知觉障碍（如幻视、幻触或幻听等）及无目的重复刻板样动作、精神运动性激越、攻击行为等。治疗结束后5min内意识恢复的谵妄称为短暂性谵妄；而治疗结束后谵妄状态持续15min以上或醒后在不同时间段再发生谵妄称为迟发性谵妄。
本例患者在治疗结束后约6小时、30余小时出现谵妄状态，临床少见。PECTD常见的危险因素是年龄大、存在心血管疾病、基底神经节损伤、阿尔茨海默病和帕金森病。MECT合并使用低效价抗精神病药物（如氯氮平等）或中枢神经毒性药物（如锂盐等）会增加神经毒性，从而导致PECTD。
麻醉剂的应用使大脑处于休眠状态，加之电刺激引起脑内放电和全身肌肉抽搐，导致大脑缺血、缺氧，继而出现PECTD。与单侧电极片放置相比，双侧电极放置更易导致认知功能损伤，增加PECTD的风险。何永光等研究显示，大脑皮质癫痫样放电时长与自主意识恢复时长呈正相关。Reti等研究表明，治疗期间癫痫发作时长与第一次治疗后发生谵妄的概率之间呈正相关，推测可能是癫痫发作时释放的γ-氨基丁酸和腺苷等抑制性神经递质在治疗后短暂抑制正常神经元活动所致。
本例患者为年轻男性，无心脑血管疾病，所服米那普仑和安非他酮较少引起谵妄，还能减少MECT的副作用，所用麻醉剂丙泊酚导致急性谵妄的发生率低于依托咪酯。综合分析，该患者发生PECTD的主要原因可能是癫痫发作时间较长和双侧电极片放置，但仍不能排除其他原因。血浆胆碱酯酶降低或胆碱酯酶活力低下时，琥珀胆碱的降解作用受到影响，呼吸肌的恢复会出现延迟。
该患者胆碱酯酶入院时未见明显异常，发生PECTD时未考虑到此原因，未能完善此项检查，不能排除PECTD是否为药源性胆碱酯酶降低引起呼吸恢复延迟导致大脑缺氧所致。既往文献报告：若MECT治疗时癫痫发作时长较短，可适当增加电量。该患者癫痫发作持续时间较长，故予以降低后续治疗电量，发作时长缩短且未出现PECTD。推测首次MECT电量过大导致癫痫发作时间延长，进而出现PECTD。此外，患者首次治疗和机体对麻醉剂敏感性等相关影响因素不能完全排除。谵妄是一组临床综合征，可导致脑部产生有害的自由基，损害大脑细胞，严重者甚至危及生命。
在MECT前应做好术前准备，减少使用镇静药物（如苯二氮䓬类药物），避免应用加重神经毒性的药物（如锂盐），严格把握适应症、禁忌症。治疗过程中注意操作规范，治疗结束后密切观察患者精神状态，及时对可能发生PECTD的患者进行评估，对发生PECTD的患者予以保护措施和对症处理。本例患者予以保护性约束，未发生意外情况，预后较好。
