Valsalva视网膜病变激光光凝治疗后出现黄斑裂孔病例报告
病例报告
患者男，20岁。因右眼视力突然下降伴眼前黑影遮挡于2015年11月30日来我院就诊。患者诉1周前右眼视力突然下降伴眼前黑影遮挡，视物呈红色；无眼红、眼痛、畏光、流泪。既往双眼视力正常；视力下降前有咳嗽史，视力下降当天曾用力排便。否认饮酒、外伤史以及高血压病、糖尿病、血液病等全身系统性疾病。
血压：113／63 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；眼科检查：右眼视力数指／15 cm，不能矫正；左眼视力0.3，矫正视力1.2。右眼眼压12 mmHg，左眼眼压14 mmHg。左眼眼前节及眼底检查未见异常。右眼眼前节检查未见异常。眼底视盘边界清楚，色泽淡红；黄斑区类圆形隆起视网膜前出血，直径约6个视盘直径(DD)，其余视网膜平复，未见出血及渗出(图1A)。荧光素眼底血管造影 (FFA)检查，黄斑区前半月形出血遮蔽荧光灶，其余视网膜未见明显异常荧光。光相干断层扫描(OCT)检查，黄斑视网膜前强反射，遮挡其后组织结构回声(图lB)。实验室血尿常规、生物化学及凝血机制等检查结果无异常。
图1 右眼彩色眼底、OCT像。1A．彩色眼底像，黄斑区视网膜前6 DD大小出血区，遮蔽黄斑；1B．OCT像．视网膜前强反射信号(白箭)，其下方视网膜组织反射信号消失
诊断：右眼Valsalva视网膜病变。
2015年12月7日行掺钕钇铝石榴石(Nd:YAG)激光积血区内界膜(ILM)切开，最大能量3.5 mJ，单脉冲爆破模式，未见新鲜血液流出。未进行治疗观察。2016年1月27日复查，下方积血吸收边缘至黄斑区(图2A)。OCT检查，黄斑区前 ILM增厚，牵拉黄斑中心凹，黄斑正常结构消失(图2B)。2月23日复查，右眼矫正视力0.25。黄斑区视网膜前出血基本吸收。OCT检查，黄斑区ILM增厚，可见黄斑板层裂孔 (图3A)。4月20日复查OCT，黄斑中心凹处ILM增厚，中心凹鼻侧ILM与其下视网膜组织分离，可见黄斑板层裂孔。仍未治疗继续观察。8月17日复查，患者诉视物有水波纹样浮动。OCT检查，病变处ILM与其下视网膜组织分离，黄斑板层裂孔，黄斑中心凹处ILM较前略增厚(图3B)。FFA检查，黄斑拱环缩小，视网膜毛细血管变形稍纡曲，未见荧光素渗漏，可见线状遮蔽荧光。
图2 右眼彩色眼底、OCT像。2A．彩色眼底像．积血较前吸收，下方边缘至黄斑区(白箭)；2B．OCT像，黄斑区ILM增厚，牵拉黄斑中心凹
图3 右眼OCT像。3A．黄斑区ILM增厚，黄斑板层裂孔形成 (白箭)；3B．黄斑区ILM与其下视网膜组织分离，黄斑区可见板层裂孔
2016年10月9日行右眼玻璃体切割联合ILM剥除手术。手术中切除中央及周边部玻璃体，黄斑前ILM剥除后可见一约 l／8 DD大小裂孔；手术完毕时行气液交换后空气填充。手术 后1个月，右眼矫正视力0.4。OCT检查，黄斑裂孔闭合。手术后3个月，右眼矫正视力0．8。眼底视盘边界清晰，视网膜平复，黄斑裂孔闭合。OCT检查，神经上皮层缺损区消失，中心凹形态恢复，黄斑结构基本恢复正常。FFA检查未见明显异常荧光。手术后6个月，OCT检查黄斑区结构恢复正常。
讨论
Valsalva视网膜病变是由于在用力做提拉、推举重物、呕吐、咳嗽、哭泣、吹气等动作时，声门关闭，胸腹腔内压力急剧升高(Valsalva动作)，以致视网膜毛细血管破裂而导致。眼底典型改变多为后极部视网膜前出血，好发于黄斑部，如黄斑部呈圆形或卵圆形的ILM下出血等。FFA除出血遮蔽荧光外，无其他异常荧光。Valsalva动作和眼底特征性改变是诊断Valsalva视网膜病变的关键。本例患者为青年男性，既往无眼病及全身性系统疾病，无饮酒、外伤史。视力下降前有咳嗽史，当天曾用力排便，眼底改变为黄斑区类圆形隆起视网膜前出血，FFA除出血遮蔽荧光外，无其他异常荧光。结合病史及眼底改变诊断为Valsalva视网膜病变。
Valsalva视网膜病变治疗目前尚无标准方案。对于黄斑前出血量较多者，出血吸收缓慢，可采用Nd:YAG激光击穿ILM，使血液流入玻璃体腔被吸收或行玻璃体切割手术。掺钕钇铝石榴石(Nd:YAG)激光光凝治疗后可能出现视网膜前膜形成和ILM皱缩、黄斑裂孔和视网膜脱离等晚期并发症。本例患者发病2周后接受Nd:YAG激光光凝治疗，但未引流出血液，考虑可能与血液凝固有关。随诊期间出血逐渐吸收。后期随访过程发现黄斑裂孔。我们分析其原因为：Nd:YAG激光光凝治疗后期可能出现ILM皱缩，在出血吸收的过程中，皱缩的ILM对下方黄斑产生牵引力，并且激光光凝治疗导致ILM断裂，视网膜内胶原纤维经裂孔迁移至ILM表面增生形成增生膜，局部增厚的ILM对黄斑中心凹产生前后牵引；随着出血继续吸收，视网膜表面部分分离的ILM未贴附于视网膜，可能对黄斑产生切线牵引力，牵拉黄斑形成裂孔。同时亦不排除出血初期即存在黄斑裂孔，但因出血遮蔽未能及时发现；亦有可能为Nd:YAG激光光凝治疗的后期并发症。
Nd:YAG激光光凝治疗Valsalva视网膜病变安全、有效，但治疗后晚期可能出现并发症，随访时应注意评估黄斑区ILM等结构变化。
