一例鼻咽癌放射治疗后引起脑干梗死病例分析
鼻咽癌是东南亚地区最常见的头颈部肿瘤，放射治疗是其主要治疗方法。研究发现鼻咽癌放射治疗后可以引起放射性脑病、癫痫发作、细菌性脑脓肿以及缺血性脑卒中等中枢神经系统疾病，但是鼻咽癌放射治疗引起脑干梗死鲜有报道。文中报道1例鼻咽癌患者行放射治疗9年后出现脑干梗死，结合文献复习分析其临床特点。
病例资料
患者住院号：0852×××，男性，42岁。因“复视伴左侧肢体无力2d”于2014年5月7日入住徐州医学院附属医院神经内科。
1.现病史：患者2d前无明显诱因出现视物成双，伴有左侧肢体无力，并出现头晕，无恶心呕吐，无饮水呛咳，无吞咽困难，无构音障碍，饮食睡眠可，大小便自控。2014年5月5日在当地医院行头颅CT未见异常。
2.既往史：2005年于外院诊断为鼻咽癌，行放射治疗，有右耳听力下降数年。否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认阳性家族史。
3.体格检查：体温37℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清楚，言语流利。双侧瞳孔等大、等圆，直径3.0mm，对光反射及调节反射存在，左侧眼球运动充分，右侧眼球外展运动受限，无眼震。余脑神经检查（－）。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力可，四肢腱反射（++），左侧病理征（+），脑膜刺激征（－），感觉共济可。
4.实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、凝血功能、免疫学检查、肿瘤标志物均未见明显异常。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸4.01pmol/L（参考值：2.8～7.1pmol/L），游离甲状腺素10.90pmol/L（参考值：12.0～22.0pmol/L），超敏促甲状腺腺素7.97mU/L（参考值：0.27～4.20mU/L），甲状腺过氧化物酶抗体5.91U/mL（参考值：0～34.00U/mL），甲状腺球蛋白抗体49.33U/mL（参考值：0～115.00U/mL）。
5.辅助检查：心电图示窦性心律，心率80次/分。
6.影像学检查：胸部X线示双肺纹理增多。头颅MRI平扫+增强（图1）提示：两侧颞叶对称性分布长T1长T2信号影，FLAIR呈高信号，增强后病灶局部见斑片状强化影。DWI示脑干斑片样高信号影。两侧上颌窦、蝶窦、筛窦及额窦内示大片长T1长T2信号，增强黏膜增厚、强化。颅底结构不清，两侧乳突小房信号增高。头颈部CTA（图2）提示：两侧大脑后动脉多发管腔狭窄。右侧大脑中动脉M1、M2段多处狭窄，远端分支较左侧稀疏。左侧后交通动脉起始部瘤样突起。
图1 头颅MRI
FLAIR（A）示双侧颞叶白质对称性高信号，考虑放射治疗后脑损伤所致。FLAIR（B），T2加权（C）和DWI（D）均显示右侧桥脑高信号，提示急性脑干梗死
图2 头颈部血管CT造影
CT血管造影示双侧大脑后动脉（A）和右侧大脑中动脉（B）狭窄
7.诊断：脑干梗死，放射性脑病，左侧后交通动脉瘤，鼻咽癌放射治疗后。
8.治疗：予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集；阿托伐他汀钙降脂稳定斑块；20%甘露醇250mL+泼尼松龙60mg，每天1次，静脉滴注；左甲状腺素钠25μg，每天1次，口服；辅以营养神经药物。
9.疗效：患者左侧肢体无力、头晕等症状较入院时改善，复视无明显好转，建议行全脑血管造影（DSA），患者因经济原因拒绝检查，于2014年5月20日出院，嘱门诊随访。
讨论
鼻咽癌大多属于低分化的鳞状细胞癌，对放射治疗敏感，放射治疗是首选治疗方案。鼻咽癌的放射治疗多采用面颈联合野，即包括鼻咽腔、颅底、咽旁间隙和上颈淋巴结，因此，毗邻颅底的神经结构如颞叶和脑干容易受到放射线影响而导致损害。
本例患者头颅MRI示脑干梗死，头颈CTA示双侧大脑后动脉狭窄，9年前有鼻咽癌放射治疗史。推测此次脑干梗死与既往的放射治疗有关。原因如下：
①头颅MRI FLAIR序列显示患者双侧颞叶白质有对称性高信号，说明该病例已经患有放射治疗后引起的放射性脑病；
②脑干位于鼻咽癌放疗照射野中，并且患者放射治疗后出现听力下降，此次发病后查体有复视、患侧眼球的外展神经麻痹，提示脑干已经受到放射线的损害；
③患者无脑卒中家族史，且无脑血管病的危险因素。综上分析，认为放射治疗可能加速颅内血管动脉粥样硬化，引起大脑后动脉管腔狭窄，继而引发后循环脑梗死。
患者同时患有甲状腺功能减退，考虑也是由于放射线损害导致的甲状腺损伤。
众所周知，放射线可以引起血管内皮细胞损伤、血管外膜周围组织纤维化、滋养血管闭塞等，从而导致大动脉粥样硬化。而传统的头、颈、锁骨上区的放射治疗更容易引起严重的颈动脉狭窄。
Dorresteijn等在367例接受头颈部放射治疗的患者中发现有14例患者在中位随访10.9年后出现缺血性脑卒中，研究者根据当地的脑卒中患病率计算出相对危险度为5.6，表明头颈部放射治疗后患者罹患缺血性脑卒中的风险显著增高。Shichita等研究发现，与高血压病、糖尿病、高脂血症和冠心病等一样，放射治疗作为动脉粥样硬化的危险因素可以增加颈动脉狭窄的发生率。
为防止缺血性脑卒中的发生，利用超声、DSA等方法定期评价颈动脉损伤的情况具有重要临床意义。头颈部肿瘤放射治疗后导致缺血性脑卒中的临床特点文献复习见表1。
表1 头颈部放射治疗后引起缺血性脑卒中的临床特点
放射性损伤导致的动脉狭窄和非放射性损伤引起的动脉狭窄在形态学上有所不同。放射性损伤导致的动脉狭窄呈较长的分段性损害，斑块形成具有快速进展性，动脉彩超示内膜中层厚度增加。进一步研究发现，放射线导致的颈动脉狭窄其最狭窄处位于病变的末端，非放射原因导致的颈动脉狭窄其最狭窄处位于病变的中心。
斑块增大可以加速血小板沉积，促进颈动脉狭窄的快速进展；而颈动脉狭窄较长的分段性损害可能和颈动脉狭窄的快速进展相关。因此抗血小板药物和他汀类药物可能逆转放射疗法造成的颈动脉损伤。
目前对于头颈部放射治疗后引发缺血性脑卒中的一级预防和二级预防尚缺乏相关研究，抗血小板聚集、抗凝、降高血压和血脂等治疗能否抑制病程的进展尚不得而知。
国外普遍采用颅内动脉支架置入术和动脉内膜剥脱术治疗放射性损伤引发的颅内血管狭窄。研究发现，颈动脉血管成形术和支架置入术对于放射治疗引发的血管病的再狭窄率远高于其他原因引发的血管病（22%vs3.8%，P=0.028）。因此，对于头颈部放射治疗后引发缺血性脑卒中的最佳治疗方案仍需要进一步研究。
有研究表明颈动脉狭窄可以作为鼻咽癌放射治疗后的一种晚期并发症。然而，颅内后循环血管狭窄引起的脑干梗死十分罕见。本例患者于鼻咽癌放疗9年后出现双侧大脑后动脉狭窄引发的脑干梗死，国内外文献中均未见类似报道。
对于头颈部放射治疗后引发的脑梗死，主要的鉴别诊断包括肿瘤复发和放射性脑病，放射治疗后继发的脑梗死在头颅MRI没有对比强化，通过头颅磁共振血管造影（MRA）和弥散加权成像（DWI）等有利于病灶的显示，而详细的病史追溯对于明确诊断具有极其重要的意义。
