浅析急性肺栓塞救治理念的变化及心血管医师的作用
肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞的最常见类型，由来自静脉系统（又以下肢的深静脉血栓形成最为常见）或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所 致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即为PTE。深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合 并症。PTE和DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同的易患因素，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现[1－3]。
急性肺栓塞导致肺动脉或其分支管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血液动力学和气体交换障碍。急性肺栓塞的临床表现差异很大，从血流动力学不稳 定到轻度呼吸困难甚至无明显症状，从影像学上偶然发现或在对意外死亡患者的尸检中发现。急性肺栓塞最常见的症状是呼吸困难（80％）、胸痛（52％），有 9％~35％的患者以晕厥发病。新近研究显示，在因晕厥而第一次住院的患者中，有14.4％~17.3％的患者最终诊断为肺栓塞。值得注意的是，国内肺栓 塞多由单一科室接诊，涉及学科单一，经导管介入治疗、外科取栓等高级治疗的比例较低，很多患者并未得到最佳治疗。有鉴于此，本章将梳理近年肺栓塞救治理念 的变化，并探讨心血管医师在肺栓塞多学科救治中的作用。
一、最新流行病学数据显示我国肺栓塞防控现状严峻
VTE和急性肺栓塞发病率呈现显著的上升趋势。流行病学资料表明，VTE年发病率为100~200/10万人[4,5]，全世界大约1000万例 VTE；美国VTE的发病率约为1.17/1000人年，每年约有35万例VTE发生；在欧盟6个主要国家，症状性VTE发生例数每年＞100万[5]。 2019年发表于Chest的我国肺栓塞与肺血管病防治协作组的最新数据显示，基于90家综合性三级甲等医院住院患者资料及2010年我国人口普查数据获 得的VTE人群患病率从2007年的3.2/10万人上升到2016年17.5/10万人，肺栓塞人群患病率从2007年的1.2/10万人上升至 2016年的7.1/10万人；住院患者中VTE的比例从2.9‰升至15.8‰，急性肺栓塞的比例从1.1‰升至6.3‰[6]。
急性肺栓塞是常见的三大致死性心血管疾病之一。新近国际注册登记研究显示，其7天全因死亡率为1.9％~2.9％，30天全因病死率为 4.9％~6.6％[7]。我国肺栓塞与肺血管病防治协作组的最新数据表明，VTE住院期间病死率从2007年的4.7％下降为2016年的2.1％，急 性肺栓塞住院期间病死率从2007年的8.5％下降为2016年的3.9％[6]。
二、新型治疗手段有望改善肺栓塞救治效果
对于中高危肺栓塞患者，系统溶栓是各级医院首先考虑的再灌注治疗手段，其可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，显著降低 病死率和复发率。急性肺栓塞溶栓既往推荐100mg rt－PA溶栓方案。国内学者进行的多中心RCT显示，50mg rt－PA溶栓方案与100mg溶栓方案相比临床疗效相同，而出血发生率显著降低[8]。有鉴于此，rt－PA半量溶栓方案与尿激酶、重组链激酶方案均同 等被我国指南推荐用于急性肺栓塞患者溶栓治疗。需要注意的是，系统溶栓存在较高的大出血或颅内出血风险，对于溶栓禁忌或溶栓失败患者应该及时选择其他的再 灌注治疗手段。
近年来，介入治疗和外科手术取栓为中高危肺栓塞的急诊处理提供了新的治疗选择。介入治疗与药物联合治疗策略通过局部溶栓、碎栓或血栓切除，可快速清除 肺动脉主干或分支阻塞性血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和生存率（表1）[9]。但是介入治疗技术要求较高且操作具有一定并发症，因此急性高危肺栓塞 或伴临床恶化的中危肺栓塞，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况 下，可行经皮导管介入治疗，但对低危肺栓塞不建议导管介入治疗。考虑到急性心肌梗死和脑卒中均经历了溶栓时代向介入时代的成功转变，有理由对急性肺栓塞的 介入治疗前景保持乐观。
表1 不同治疗方式的特点比较
三、肺栓塞救治团队（PERT）建设和运行显著提升肺栓塞诊疗质量
在世界范围内，肺栓塞长期被临床医生误认为少见病或罕见病，以至于多数患者未能得到及时诊断和有效救治。此外，对于每一例中高危肺栓塞患者，由于不同 专科医师临床决策不同，多数患者并未得到最佳治疗。由于肺栓塞的早期救治可涉及的学科专业较多，亟需多学科团队在第一时间做出正确评估和治疗决策。
PERT是肺栓塞救治团队（Pulmonary Embolism Response Team）的简称。2012年，麻省总医院建立了全球第一支多学科参加的肺栓塞救治团队，为病情复杂的急性肺栓塞患者提供快速而且个体化的特殊诊疗，该团 队包括呼吸危重症医学、急诊医学、心血管内科、放射介入科、血液内科、血管外科、心胸外科等专家组成。PERT小组成员负责及时地评估每个病例、检查患 者，根据现有检查结果，决定进行下一步检查或治疗方案，然后就最佳治疗方案达成一致。但是，PERT团队的价值并不止于急诊肺栓塞的快速救治，尚包含患者 的住院治疗、出院后随访的全面管理以及患者数据收集、分析及团队分享等科研与教育内容。
通过PERT团队建设，美国诸多临床医学中心的急性肺栓塞救治质量得到了极大的提升和改善。近期Rosovsky等分析了PERT成立前（2006 年~2012年）、后（2012年~2016年）麻省总医院急性肺栓塞的救治情况[10]。研究发现，PERT成立前后患者人口学特征相似，但成立后低危 肺栓塞患者比例显著低于成立前（37％ vs. 19％），中危患者显著高于成立前（32％ vs. 49％）；PERT成立后更多的患者接受了导管介入治疗（14％ vs. 1％）或任何高阶治疗（介入或外科治疗）(19％ vs. 9％),且并未增加出血并发症和死亡。事实上，来自包括克利夫兰诊所、贝以迪医院等医院的数据均证实PERT团队的运行显著改善了中高危肺栓塞患者的救治 质量和效果。
2015年，美国学者Kenneth Rosenfield发起成立全美肺栓塞救治团队联盟（PERT Consortium），旨在指导PERT团队的建设与发展，提高严重肺栓塞的诊断与治疗水平。目前，全球已有欧美、亚洲和非洲100余家医学中心加入该 联盟，其影响力越来越大。最近，美国PERT联盟发布了《急性肺栓塞的诊断、治疗与随访：PERT联盟实践共识》[11]，这是联盟成立以来发布的首个肺 栓塞多学科救治指南，旨在为真实世界肺栓塞的管理提供基于循证证据、实践以及跨学科和跨机构专家建议的推荐。指南指出，不同的医院PERT架构可能存在较 大差异，可能包含心外科、心脏影像、心血管介入科、普通心内科、急诊医学、重症医学、血液科、临床药学、呼吸科、影像诊断科和影像介入科、血管外科和血管 内科等科室，也可能只有其中的数个科室，其具体建设应视医院实际而定。PERT的启动通常有指定的电话号码，该号码能随时联系对疑诊患者进行初始快速评估 的临床医师。如初始评估后决定仍不明确或为了方便实时讨论以形成共识，即可由PERT组长立即召集所有PERT成员进行视频或网络会议，达成共识迅速告知 临床医生（图1）。而在急性肺栓塞患者的治疗上，指南通过流程图形式明确指出了介入和外科治疗的时机与地位，易于指导临床实践。
四、因地制宜开展PERT团队建设，发挥心血管医师在肺栓塞多学科救治中的作用
在我国，肺栓塞的治疗一直以来是临床工作的难点。2017年7月，在国际肺栓塞救治团队联盟的指导下，亚洲第一支专注肺栓塞多学科联合救治的PERT 团队在北京安贞医院成立，并设立了流程组、临床组、技术组、科研组和联络组等多个工作组。同年10月，北京安贞医院牵头成立了中国肺栓塞救治团队 （PERT）联盟，由此开启了我国急性肺栓塞多学科团队救治的新模式。
2019年9月，由中华医学会心血管病学分会（CSC）肺血管病学组和中国PERT联盟发起，我们牵头开展了一项国家多中心横断面研究，旨在调查目前 我国肺栓塞多学科团队救治能力。研究包括7个地区（华北、东北、华东、华中、华南、西南、西北），每个行政区域根据经济水平分为4个等级（低收入、中低收 入、中高收入、高收入），每个收入水平抽取2~3家医院，最终23个省市45家医院入选，95.6％为三甲医院。调查信息包括医院和医生信息、肺栓塞救治 科室信息、肺栓塞诊断和危险分层及治疗、肺栓塞随访、肺栓塞住院患者信息（2018.1－2018.12）以及PERT救治信息。
调查结果显示，只有约1/4的医院具有完整功能的PERT团队，不同PERT团队具有不同的流程和管理方式。在PERT团队里，具备心脏科、急诊医学 科和肺血管/重症医学科的比例最高，而介入心脏科仅占50％，心脏外科仅占1/3。PERT启动科室也主要为心脏科、急诊医学科和肺血管/重症医学科，启 动指征为高危和中高危肺栓塞，主要依托电话和微信启动。仅有不到50％的医院具备质控流程，常规肺栓塞数据录入医院仅占约1/3。此外，数据显示，年住院 肺栓塞患者中位数为75例，平均住院时长为10.4天；基于20家医院数据，整体肺栓塞住院死亡率为2.54％。以上研究提示，与传统观点认为呼吸科为肺 栓塞主要就诊科室不同，心脏科在肺栓塞多学科救治中比例更高。另外，介入心脏科也可以在肺栓塞高级治疗中发挥更大优势。然而，目前我国肺栓塞救治仍为单一 学科“串联”模式，多学科团队救治参与度较低，肺栓塞高级治疗（如介入和外科治疗）的比例仍较低，肺栓塞救治形式仍较为严峻。因此，心血管医师包括介入医 师应在肺栓塞PERT团队救治中发挥更大作用。
总之，亟需通过PERT成员认证、医生和患者教育、高级治疗理念的普及、新器械研发和引进以及国际合作，进一步在全国推广肺栓塞团队救治理念，将肺栓 塞救治模式由单一学科的“串联”模式改为多学科“并联”模式，并充分发挥心血管医师在PERT团队中的作用。相信随着更多的医院、更多的科室主动参与到 PERT团队、PERT联盟的建设及日常活动，必将改善急性肺栓塞的救治效率、水平和效果。
