以晕厥、休克为主要表现的急性肺栓塞病例分析（一）
肺栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中最常见的类型为肺血栓栓塞症（PTE）。国内外人群中PE的发病率约为（100～200）/10万，是心血管源性死亡的第3位原因。
急性肺栓塞（APE）者90 d病死率可达8.6%～17.0%，甚至高于急性心肌梗死（AMI）。然而，临床上PE患者缺乏特异性症状和体征，甚至完全无症状，从而导致漏诊、误诊和诊断不及时。报告1例以晕厥、呕吐、休克为主要表现，后证实为肺动脉主干及分支广泛性栓塞患者的诊治过程。
病例介绍
患者女性，因咳嗽、咳痰4 d于本院门诊就诊。候诊时突发意识丧失，呼之不应，伴抽搐和尿失禁，持续3～5 min后意识转清，立即送入本院抢救室，血压（BP）78/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予以升压、补液扩容、抗感染、化痰等治疗1 d后，咳嗽、咳痰症状明显好转，但仍需多巴胺维持血压，且出现上腹部不适及严重的恶心、呕吐。患者病程中无头痛、头晕、胸痛、咯血、胸闷、呼吸困难等症状；既往体健，无慢性病史。
查体：意识清，BP 78/62 mmHg，脉搏88次/min。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；心率88次/min，律齐，病理性杂音未及；腹部未见异常体征；四肢肌力、肌张力未见异常，生理反射正常，病理征未引出。
辅助检查结果：
① 动脉血气分析：pH值7.3，血二氧化碳分压（PaCO2）22 mmHg，血氧分压（PaO2）105 mmHg，血糖13.0 mmol/L，血乳酸10.1 mmol/L；
② 血常规、电解质、肾功能、心肌损伤指标均无异常；
③ 肝功能：胆红素8.2 μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）153 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）159 U/L；
④ 凝血功能：D-二聚体7 600 μg/L；
⑤ 胸部X线：心影增大；
⑥ 头颅及全腹CT未见明显异常；
⑦ 心电图：窦性心律，ST-T非特异性改变；
⑧ 心脏超声：中度肺动脉高压伴肺动脉扩张、肺动脉瓣功能性关闭不全（瞬时反流量约7 mL），右心扩大伴三尖瓣关闭不全；
⑨ CT肺动脉造影（CTPA）：双侧肺动脉主干及分支广泛栓塞；
⑩ 下肢血管彩色超声未见明显异常。
治疗过程：
PE明确诊断后，结合D-二聚体升高，考虑为PTE，予以阿替普酶50 mg持续静脉滴注（静滴）溶栓，溶栓后以肝素和华法林接替抗凝治疗，同时给予吸氧、扩容补液、升压、营养心肌、改善微循环、抗感染、化痰等治疗，休克逐渐纠正，恶心、呕吐症状逐渐消失。治疗11 d后复查CTPA提示双侧肺动脉栓塞明显减少。治疗13 d后患者出院并继续口服华法林抗凝治疗。
讨论
温镕博住院医师：
PE是一种致命性心血管疾病。由于栓子的大小、数量、栓塞部位及心肺基础情况不同，PE患者的表现常缺乏特异性，从而导致漏诊和误诊。
研究显示，PE的临床症状和体征出现频率由高至低依次为：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、单侧肢体肿胀（24%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、单侧肢体疼痛（6%）、晕厥（6%）；但也有部分患者无任何表现，或首发表现即为猝死。
本例PE患者虽然栓塞面积广泛，但未出现典型的PE "三联征" ，即胸痛、咯血、呼吸困难，而表现为晕厥、呕吐、休克等非典型症状。因此，临床上需注意甄别症状不典型的PE患者。
对于PE疑诊患者，Wells评分和Geneva评分是评估PE可能性的最常用量表，然而本例PE患者在两个量表中分层均为低度可疑，提示使用这两个量表评估时均有漏诊的可能性。D-二聚体为PE的重要筛查指标，其主要价值在于能排除诊断，尤其低度可疑者。本例患者D-二聚体显著升高，提示不能排除PE。由此可见，对于临床表现不典型的PE患者，D-二聚体水平是对Wells评分及Geneva评分的重要补充。
超声心动图和CTPA是确诊PE的重要手段，本例患者超声心动图显示出右心负荷过重及肺动脉高压等间接征象，CTPA提示双侧肺动脉主干及分支多处造影"充盈缺损" ，PE诊断明确。
2014年欧洲心脏病学会指南提出，对疑诊及确诊的PE患者需进行危险分层，根据该指南分层标准，患者出现休克和低血压、晕厥等症状是大面积PE及血流动力学失代偿的征象，是早期死亡的高危人群，一经确诊，需在抗凝基础上立即进行肺血管再灌注治疗。本例患者经过标准的溶栓及抗凝治疗11 d后，复查CTPA显示PE面积明显减小，效果显著。
超声诊断科季秀凤医师：
疑似PE患者的超声检查包括超声心动图和外周血管检查两部分。超声心动图不但能够提供PE的直接征象和间接征象，而且能够通过肺动脉压力估测肺血管床阻塞面积。PE的直接征象包括右心系统及肺动脉内血栓回声，但直接征象阳性率较低，而右心系统负荷过重导致的间接征象在临床上更为常见。
超声心动图还能够通过肺动脉压力估测肺血管床阻塞面积，当肺血管床阻塞30%～40%时，平均肺动脉压（mPAP）约为30 mmHg；当阻塞40%～50%时，mPAP可达40 mmHg；当阻塞50%～70%时，可出现严重持续的肺动脉高压；当阻塞>85%时，可随时发生猝死。大多数PE患者存在下肢深静脉血栓形成（DVT），因此，应常规进行DVT筛查。
目前最常用的筛查方法为全下肢及局部静脉加压超声成像（CUS），其诊断DVT的敏感度和特异度分别高达97%和98%。
本例患者的超声心动图表现为肺动脉高压伴肺动脉扩张，右心扩大，三尖瓣关闭不全等右心负荷过重表现，提示PE面积较大，与其CTPA结果相符。患者下肢血管超声未见明显异常，提示血栓不一定源自下肢深静脉，需积极寻找可能来自盆腔静脉、门静脉、胰腺周围静脉、肝静脉、上腔静脉等少见部位的栓子。
