非经典型先天性肾上腺皮质增生症：细胞色素P450氧化...-3
临床思维
患者因不孕7年就诊，拟于我院行试管婴儿生殖技术，在完善常规检查中发现卵泡早期孕酮轻度偏高，经内分泌科会诊进一步完善17-OHP也轻度偏高，进而排查CAH。从下图的类固醇合成途径我们知道，孕酮和17-OHP只产生于卵巢、肾上腺和睾丸。
肾上腺类固醇合成途径
卵巢类固醇合成途径
睾丸类固醇合成途径
患者非孕状态，早卵泡期孕酮及17-OHP升高，提示其来源于肾上腺，其中最常见的疾病即PCOS、CAH（CAH中90%-95%为21-OHD），而患者基础ACTH偏高、服用小剂量地塞米松后孕酮及17-OHP明显下降亦支持CAH诊断。中国2016版《先天性肾上腺皮质增生症21-羟化酶缺陷诊治共识》指出，17-OHP升高是21-OHD的特异性诊断指标和主要治疗监测指标。按基础17-OHP测值划分3个区段指导诊断和分型：
①＞300nmol/l（10000ng/dl）时考虑为经典型21-OHD；
②6-300nmol/l（200-10000ng/dl）时考虑为非经典型；
③＜6nmol/l（200ng/dl）时不支持CAH或为NCAH。
如临床拟似诊断，需行ACTH激发试验。基础值属第②、③条情况，行ACTH激发试验后，按17-OHP激发值的大致判断界值为：17-OHP＞300nmol/l(10000ng/dl)时考虑为经典型21-OHD，激发后30-300nmol/l(1000-10000ng/dl)考虑为非经典型，＜30nmol/l(1000ng/dl)排除21-OHD。而美国内分泌学会2018版指南不再根据17-OHP测定值所处的区段来判断经典型与非经典型21-OHD的临床表型，诊断流程更为简明扼要。
ENDO2018版临床实践指南中21-OHD的诊断流程
该患者基础17-OHP为531.01ng/dl（5310.1pg/ml），按诊断流程应行ACTH激发试验，但因我院无ACTH制剂无法成行。非经典型21-OHD和临床多见的PCOS有很多共同点，都存在雄激素水平增加、胰岛素抵抗和肾上腺高反应状态。两类患者在年龄、体重指数、腰臀比、多毛评分及痤疮发生率等多项指标也无显著区别。鉴于PCOS的高发病率、缺乏统一和特异性的诊断标准等因素，将NCAH误诊为PCOS已成为一个比较突出的临床问题。NCAH的慢性高雄激素血症同样可以使优势卵泡无法形成，改变卵巢形态和功能，出现多囊卵巢的影像学表现。研究表明至少40%的NCAH有卵巢多囊样改变，但从临床表现难以区分，因此ACTH刺激试验尤为重要。
PCOS的高雄激素主要来源于卵巢，由于GnRH释放频率增加，引起LH升高，LH/FSH比值增高，刺激卵巢分泌过多的雄激素，而同时存在的高胰岛素血症常常会加重这种恶性循环。PCOS患者肾上腺呈高反应状态，用ACTH刺激后同时出现皮质醇和17-OHP的升高，但血17-OHP一般低于16nmol/l，而NCAH患者在ACTH刺激后皮质醇的升高幅度显著低于17-OHP，血17-OHP高于30nmol/l。该患者平素月经规律、无高雄及高雄表现、无肥胖和高胰岛素血症等代谢综合征表现、LH/FSH比值未增加、卵巢无多囊样改变，这些临床特点无一支持PCOS诊断，依然考虑为NCAH可能。鉴于CAH的最见类型—21-OHD的基因筛查阴性，建议进一步行包含范围更广的基因检测，最终得到意料之外的结果。
