冠心病临床用药分析（四）
【处方17】
美托洛尔25mg，每天2次，口服；
氨氯地平 5mg，每天1次，口服；
单硝酸异山梨酯20mg，每天2次，口服；
辛伐他汀l0mg，每天1次，晚餐时口服；
阿司匹林肠溶片75mg，每天1次，口服。
适应症：顽固性稳定型心绞痛。
分
析：对于顽固性心绞痛患者常需联合应用B受体阻滞药。钙拮抗药、硝酸酯类，常用的是美托洛尔，氨氯地平，单硝酸异山梨酯联合应用。应适量减少单药剂量，严密监测血压、心律，避免引起严重药物不良反应。对某一药物有禁忌者，可用曲美他嗪或中成药（通心络、麝香保心丸等）替代。若仍不能理想控制心绞痛症状，常提示冠脉狭窄较严重，易发展为AMI，应及时行冠状动脉造影，以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。美托洛尔、氨氯地平、单硝酸异山梨酯、辛伐他汀、阿司匹林合用抗心绞痛有协同作用，对顽固性心绞痛多可取得满意效果。
2 不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛（UA）是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：①初发劳力型心绞痛：病程在2个月
内，新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。②恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用明显减弱，病程在2个月内，③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长。含硝酸甘油欠佳，病程在1个月内；④梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛；⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。UA和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）属急性冠脉综合征（ACS），两者的病理生理和临床表现近似，但严重程度不同，后者缺血严重，引起心肌损伤，释放心肌坏死标记物。UA与NSTEMI的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高的ACS必须
检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。
由于UA患者的严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危险组，中危险组和高危险组。低危险组指新发的或是原有劳力型心绞痛恶化严重，发作时ST段下移<lmm，持续时间<20分钟。中危险组指就诊前1个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移>lmm，持续时间<20分钟；高危险组指就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移>lmm.持续时间>20分钟。
患者到医院就诊时应进行UA危险度分层。低危险组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危险组的患者应收住院治疗，直到胸痛缓解至少24小时。卧床休息，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应吸氧。对于近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者。
在有条件的医院可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术。
【处方1】
硝酸异山梨酯10mg，每天3次，口服；
美托洛尔25mg，每天2次，口服；
阿司匹林肠溶片150mg，每天1次，口服；
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服；
藻酸双酯钠100mg，每天3次，口服。
适应症：恶化劳力型心绞痛，无静息时发作。
分 析：硝酸异山梨酯作用的持续时间为4—5小时。故以每天3～4次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，可采用每6小时给药1次但宜短期治疗以避免耐药性。
美托洛尔对UA患者控制心绞痛症状以及改善其近，远期预后均有好处，因此除有禁忌证如肺水肿，未稳定的左心衰竭、支气管哮喘，低血压（收缩压<90mmHg），严重窦性心动过缓或二，三度房室传导阻滞者，主张常规服用。剂量应个体化，根据症状、心律及血压情况调整剂量。常用剂量为25
—50mg。每天2次。对于美托洛尔禁忌的患者，可应用地尔硫莓作为初始治疗。
阿司匹林为抗血小板治疗的首选药物。急性期阿司匹林使用剂量应在150～300mg/d之间，首次服用时应选择阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3天后可改为小剂量即75～150mg/d维持治疗，对于阿司匹林禁忌的患者，可用氯吡格雷替代治疗。
藻酸双酯钠具有抗凝、降低血黏度，降血脂、促进冠脉侧支循环形成作用，对防止UA发展为AMI和心血管死亡有确切疗效。
硝酸异山梨酯、美托洛尔、阿司匹林、辛伐他汀、藻酸双酯钠联合治疗恶化劳力型心绞痛，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。
【处方2】
美托洛尔25mg，每天2次，口服；
阿司匹林肠溶片150mg，每天1次，口服；
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服；
通心络胶囊4粒，每天3次，口服；
低分子量肝素5000U，每天2次，皮下注射；
10％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，ivgtt l0～30ug/分。
适应症：静息心绞痛，但48小时内无发作。
分
析：低分子肝素为普通肝素酶解或化学降解的产物。分子量小，具有明显而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性强于抗凝血活性。低分子量肝素在降低UA患者的心脏事件方面优于或等同于静脉滴注普通肝素，由于前者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。连用lO～14天。宜皮下注射，不能肌内注射。注射部位可选择腹部脐周围、大腿上外侧或臀部外上象限皮下组织。注射时应用拇指食指将皮下组织捏起，以45°至90°角度进针。注射部位应每次更换。可能出现的不良反应为皮肤黏膜、牙龈出血，偶见血小板减少、肝氨基转移酶升高及皮肤过敏。给药过量时。可用鱼精蛋白拮抗。严重出凝血疾患、急性消化道和脑出血、对本品过敏者禁用。不同的低分子肝素制剂特性不同，并不等效，切不可在同一疗程中使用两种不同产品。
硝酸甘油的剂量以5ug/分开始，以后每5～10分钟增加5ug/分。直至症状缓解或收缩压降低l0mmHg，最高剂量一般不超过80～100ug/分。在静脉滴注过程中，如果出现明显心律加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。维持静脉滴注的剂量以10～30ug/分为宜。硝酸甘油持续静脉滴注24～48小时即可，以免产生耐药性而降低疗效。
静脉用药后可用硝酸异山梨酯lOmg，每天3次口服。
硝酸甘油、美托洛尔，阿司匹林、辛伐他汀、通心络联合治疗静息心绞痛，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。
