冠心病临床用药分析（六）
【处方2】
美托洛尔25mg，每天2次，口服；
卡托普利12.5mg，每天3次，口服；
阿司匹林肠溶片300mg每天1次，口服；
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服；
哌替啶100mg，肌内注射；
低分子肝素5000u，每天2次，皮下注射，10～14天；
0.9％氯化钠注射液100ml，尿激酶150万U，静脉滴注，30分钟内滴完；
5％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，静脉滴注10～30ug／min，1—2天；
10％葡萄糖注射液500ml，胰岛素l0U，10％氯化钾10ml，静脉滴注，每天一次，7～10天。
适应症：ST段抬高性心肌梗死。
分 析：在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成，使冠状动脉急性闭塞，是导致ST段抬高的AMI的原因。而冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，大约为6小时。在该时间窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌。
对AMI进行溶栓治疗可明显降低其病死率，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显。但对6～12小时仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。
（1）溶栓治疗的适应症：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥O.2mV，肢体导联≥O.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时
间<12小时，年龄<75岁。对前壁心肌梗死。低血压（收缩压<100mmHg）或心律增快（>100次/分）患者治疗意义更大；②ST段抬高，年龄≥75岁的患者，溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者，治疗相对益处降低；但对年龄≥75岁的AMI患者进行溶栓治疗，每lO00例中仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑应用。③ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗受益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑。
（2）溶栓治疗的禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。②颅内肿瘤；③
近期（2～4周）活动性内脏出血；④可疑主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知的出血倾向，⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏；⑧近期
（<3周）外科大手术；⑨近期（<2周）在不能压迫部位的大血管行穿刺术，⑩妊娠。
（3）溶栓药的选择：尿激酶为我国应用最广的溶栓药，可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，因而可溶解血栓。
（4）溶栓步骤：溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。即刻口服阿司匹林0.3g，以后每天0.3g，3～5天后改服50～150mg。尿激酶150万u加入0.9％氯化钠注射液100ml中，30分钟内静脉滴注，配合低分子肝素皮下注射，每日2次。
血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少心力衰竭的发生率和死亡率。AMI早期使用ACEI能降低死亡
率，尤其是前6周的死亡率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。
ACE使用的剂量和时限应视患者情况而定。一般来说，AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量，例如初始给予卡托普利6.25mg作为试验剂量，一天内可加至12.5mg，次日加至12.5～25mg，每日2次或每日3次。对于4-6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停服ACEI若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治疗期应延长。ACEI的禁忌证：①AMI急性期动脉收缩压<90mmHg；②临床出现严重肾
衰竭（血肌酐>265umol/L）；③有双侧肾动脉狭窄病史者；④对ACEI制剂过敏者；⑤妊娠、哺乳妇女等。如不能耐受ACEI者可选用血管紧
张索II受体阻断药氯沙坦等。
上述药物治疗ST段抬高性心肌梗死，可缩小心肌梗死面积，减少心律失常，降低病死率。
【处方3】
美托洛尔25mg，每天2次，口服；
依那普利10mg，每天1次，口服；
阿司匹林肠溶片 75mg，每天1次，口服；
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服。
适应症：心肌梗死恢复期。
分
析：心肌梗死后应用B受体阻断药美托洛尔可明显降低心肌梗死后的病残率及死亡率，早用得益多而且可长期有益，对心肌梗死高危人群即大面积或前壁梗死患者治疗益处最大。注意其剂量需个体化。AMI后长期应用美托洛尔使死亡率下降最多的是高危的心肌梗死患者，即有心功能受损及心律失常的患者。对心肌梗死存活者长期治疗的建议：（1）除低危患者外，无美托洛尔禁忌证者，应在发病后数天内开始治疗，并长期服用。（2）非ST段抬高的心肌梗死存活者及中重度左心室衰竭或有美托洛尔相对禁忌证者，可在密切监测下使用。
心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的死亡率。长期用阿司匹林的患者发生心肌梗死时梗死范围较小，并且常为非Q波梗死。所有AMI患者只要无禁忌证都应长期服用，常用量每日50-150mg。
心肌梗死后应用ACEI如卡托普利、依那普利等有助于改善恢复期心肌的重塑，减少急性心肌梗死的病死率，降低充血性心力衰竭的发生率。对年龄<75
岁、梗死面积大或前壁梗死、有明显心力衰竭或左室收缩功能显著受损而收缩压>100mmHg的患者，应长期服用ACEI。可选用一种ACEI从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量（如卡托普利150mg/d，依那普利40mg/d）或最大耐受量。对于梗死面积小或下壁梗死无明显左室功能障碍的
患者不推荐长期应用。
以辛伐他汀或普伐他汀降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平，不仅可显著降低冠心病事件的发生率（30%-40%）。并降低脑卒中的发生率，而且降低总死亡率（22％～30％）。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正
常的冠心病患者。不论性别、年龄（60岁以上）、是否合并高血压、糖尿病或吸烟，患者使用他汀类治疗均可受益。心肌梗死恢复期，应用上述药物可预防再梗死、降低心力衰竭的发生率，降低死亡危险。
4 无症状性心肌缺血
无症状心肌缺血又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血，是指确有心肌缺血的客观证据（静息、动态时或负荷试验心电图示有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的客观证据；或心肌灌注不足的核素心肌显像表现），但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。无症状心肌缺血分为以下三种类型。I型（安全无症状性心肌缺血）：此型无症状，是偶然被发现有心肌缺血，有人估计在完全无冠心病症状的中年男性中（一般人群）占2％～5％。其预后与心绞痛患者相似。Ⅱ型（心
肌梗死后的无症状心肌缺血）：心肌梗死后虽无心绞痛但确有心肌缺血存在者较为多见。此型患者预后较I型更为不良，尤其当左心室功能异常时，其死亡率为5％～6％。Ⅲ型（心绞痛伴有无症状心肌缺血）：研究表明心绞痛患者中70％～80％同时存在无症状心肌缺血，并且可发生在不同类型的心绞痛中。必须指出，不稳定型心绞痛患者伴有无症状心肌缺血常能引起致命性的心律失常，经治疗后症状消失但仍有心肌缺血存在，这是预后不良的重要指标。
【处方1】
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服；
阿司匹林肠溶片75mg，每天1次，口服；
心血康0.2g，每天3次，饭后口服。
适应症：完全无症状性心肌缺血。
分
析：心血康为特有的药用植物中提取的甾体总皂苷，具有活血化瘀、行气止痛功能，能扩张冠状动脉、增加冠脉流量，改善心肌缺血，减慢心律和轻度降低血压，降低心肌耗氧量，降低甘油三酯、血黏度，减少血小板聚集，改善微循环，阻止或减少动脉粥样斑块形成。偶有头晕，头痛，可自行缓解。少数病例空腹服用有胃肠道不适。
辛伐他汀、阿司匹林、心血康联合治疗完全无症状性心肌缺血，可改善心肌缺血，降低严重心脏事件的发生率。
【处方2】
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服；
阿司匹林肠溶片75mg，每天1次，口服；
复方丹参滴丸10丸，每天3次，口服。
适应症：完全无症状性心肌缺血。
分
析：复方丹参滴丸主要成分为丹参，三七、冰片，有活血化淤、理气止痛功能，能扩张冠状动脉、增加冠脉流量，抑制血小板聚集，抑制动脉粥样硬化斑块形成及内膜增生，提高纤溶活性，降低全血黏度，保护血管内皮细胞，抗氧化，清除自由基，保护缺血心肌和改善微循环。偶有胃肠道不适。
辛伐他汀、阿司匹林、复方丹参滴丸联合治疗完全无症状性心肌缺血，可改善心肌缺血，降低严重心脏事件的发生率。
