冠心病临床用药分析（二）
【处方5】
地尔硫革30mg，每天3次，餐前口服；
辛伐他汀10mg，每天1次，晚餐时口服；
阿司匹林肠溶片 75mg，每天1次，口服。
适应症：心绞痛缓解期，尤其对美托洛尔有禁忌和伴有心房颤动或心房扑动者。
分
析：地尔硫革又名硫氮革酮、恬尔心，为钙拮抗药。本品能降低窦房结自律性而减慢心律，减慢房室结传导速度；可扩张冠状动脉及外周血管，使冠脉流量增加和血压下降。如出现头痛、头晕、疲劳感、心动过缓等症状时应减量或停用。左心功能不全、窦性心动过缓、I度以上房室阻滞或窦房阻滞患者及收缩
压<12KPa（90mmHg）者禁用。本品与B受体阻断药合用时需密切注意心律和心功能变化。
地尔硫革、辛伐他汀、阿司匹林联合治疗心绞痛缓解期，可防止心绞痛发作，预防心肌梗死和心血管死亡事件。
【处方6】
维拉帕米40mg，每天3次，口服；
辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐时口服；
氯吡格雷 75mg，每天1次，口服。
适应症：心绞痛缓解期伴支气管哮喘。
分 析：维拉帕米为钙拮抗药，能减慢窦性频率，减慢传导，舒张冠状动脉和外周血管，舒张支气管。维拉帕米适用于心绞痛伴有支气管哮喘者，此时具有双重治疗价值。严重心衰及中、重度房室传导阻滞者禁用。本品不宜与B受体阻断药合用，以免加重心脏传导阻滞和心肌抑制。
氯吡格雷是血小板聚集抑制药，用于心绞痛、新近心肌梗死。口服偶见腹痛、食欲减退、便秘等胃肠道反应及皮疹。对本品过敏、近期有活动性消化道溃疡、颅内出血者禁用。
维拉帕米、辛伐他汀、氯吡格雷联合治疗心绞痛缓解期伴支气管哮喘，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率，防止哮喘复发。
【处方7】
氨氯地平 5mg，每天1次，口服；
辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐时口服；
阿司匹林肠溶片 75mg，每天1次，口服。
适应症：心绞痛缓解期伴高血压。
分 析：合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拈抗药作为初始治疗药物。氨氯地平能减少心绞痛的发作，能降低心血管死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭等严重心脏事件的发生率。
【处方8】
单硝酸异山梨酯 20mg，每天2次，口服；
辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐时口服；
阿司匹林肠溶片 75mg，每天1次，口服。
适应症：心绞痛缓解期应用地尔硫革、维拉帕米有禁忌或者严重副作用者。
分
析：单硝酸异山梨酯是长效硝酸酯类药物，药理作用、不良反应及禁忌证与硝酸异山梨酯相同。口服经肝脏时无首关效应，所以口服时利用度较高。连续应用硝酸酯类药物时，其作用强度减弱，即产生耐药性。解绝对策如下：（1）间歇给药：使用一段时间硝酸酯类药物后逐渐减量停用一段时间，然后再用。（2）间隔给药：建议8～l2小时的无药间隔期。心绞痛发作与运动有关者，日间给药，夜间停药。（3）避免大剂量无间歇给药：
剂量越大、使用时间越长越易产生耐药性，耐药性的恢复也较慢、较长。（4）联合用药：硝酸酯类耐药时肾素一血管紧张素系统（RAS）激活，如联合应用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）有助于消除
耐药性。长效硝酸酯类药用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可增加运动耐量。长效硝酸酯类药不宜用于心绞痛急性发作的治疗，而宜用于慢性心绞痛的长期治
疗。对由肥厚型梗阻性心肌病、严重主动脉瓣狭窄引起的心绞痛，不宜用硝酸酯类药，因为硝酸酯类药物降低心脏前负荷和减少左室容量，能进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。
单硝酸异山梨酯、辛伐他汀、阿司匹林联合治疗心绞痛缓解期，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。
【处方9】
曲美他嗪 20mg，每天3次，餐前口服；
辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐时口服；
阿司匹林肠溶片 75mg，每天1次，口服。
适应症：心绞痛缓解期不能耐受硝酸酯类药者。
分 析：曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，显著降低心绞痛发作的频率。少见头晕、食欲不振等。
【处方10】
依那普利 10mg，每天1次，口服。
适应症：心绞痛缓解期合并糖尿病、心力衰竭、高血压。
分
析：依那普利可改善血管内皮功能，抑制交感活性，有助于动脉粥样硬化斑块的稳定，防止斑块破裂和冠状动脉血栓性闭塞的发生。依那普利能使稳定型心绞痛患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）危险性降低。依那普利能加强硝酸酯类药物的抗心绞痛及抗心肌缺血作用，延缓或防止硝酸酯类药物耐药性产生，降低心绞痛的病死率及急性心肌梗死（AMI）的发生率。
心绞痛缓解期合并糖尿病、心力衰竭、高血压的稳定型心绞痛患者，应在常规治疗基础上使用依那普利。
