鼻咽癌放疗致颈椎严重畸形并脊髓型颈椎病病例分析
脊髓型颈椎病（CSM）是因颈椎退行性变及其继发性改变，向椎管内突出形成占位并压迫脊髓或脊髓供血血管，导致脊髓受压或脊髓缺血，进而出现脊髓传导功能障碍的疾病，是颈椎病中症状最严重的一种类型。其主要症状是四肢肌力减弱、腱反射亢进、肌张力增高、浅感觉减退、双下肢踩棉花感、病理征阳性，重者可有脊髓半切综合征，部分患者因植物神经受累，出现排尿困难、尿潴留、性功能障碍等症状。脊髓型颈椎病在自然病程中预后极差，给患者及家属带来重大的心理和生活负担。目前针对脊髓型颈椎病的手术治疗，颈前路椎体次全切除减压融合术（ACCF）和颈前路椎间盘切除椎间植骨融合内固定术（ACDF）是两种主流术式。颈前路减压治疗脊髓型颈椎病已成常规术式，在较严重的颈椎畸形并发脊髓型颈椎病前，患者往往已行相关手术治疗。而因鼻咽癌放疗后致颈椎严重畸形并出现严重脊髓受压症状的患者在临床上比较少见。本文就本院收治的1例鼻咽癌放疗后致颈椎严重畸形的脊髓型颈椎病患者，结合病例及相关文献进行讨论。
临床资料
患者，男性，58岁，因“颈部疼痛2个月，加重伴四肢乏力1个月”入院。2个月前患者出现颈部疼痛不适，近1个月颈部疼痛明显加重，头部后仰时疼痛尤为明显，伴四肢乏力，无明显放射性疼痛，偶有双下肢脚踩棉花感。既往病史：4年前因鼻咽癌伴右侧颌下淋巴结肿大于外院行手术及放化疗，具体放疗部位、剂量及相关治疗不详。放疗前曾行颈椎X线片检查未见明显畸形，放疗后2年开始逐渐出现脊柱弯曲畸形，并有加重趋势，因患者家住偏远山村，且颈椎屈曲畸形并无明显疼痛不适，未予以及时治疗。体格检查：颈椎生理曲度消失，呈屈曲鹅颈畸形。C5棘突及棘突旁压痛及叩击痛。颈椎前屈20°，后伸10°，左右侧屈20°。四肢肌力Ⅳ级，肌张力稍增高，膝、踝反射亢进；右小腿外侧及足背皮肤浅感觉减弱；Babinski征（±），Hoffmann征（±）。颈椎X线片及MRI：C5椎体明显变扁，上缘毛糙，不排除病理性骨折；C4椎体向后Ⅱ度滑脱并椎管狭窄、颈段脊髓明显受压。C3~7有异常信号，不除外转移瘤或化疗后改变。日本骨科协会评分（JOA）8分、颈椎功能障碍指数（NDI）33分。入院诊断：脊髓型颈椎病、鼻咽癌放疗术后。结合患者病史、临床症状和体征及相关影像学资料，可确诊为鼻咽癌术后放疗致颈椎畸形引起的脊髓型颈椎病，且脊髓损伤症状呈逐步进展趋势。予以完善相关术前准备和必要检查，经过科室讨论后，行前C4~6椎体次全切除减压、钛网植骨融合、钢板内固定术，术后预防性使用抗生素2d，激素连用3d保护脊髓，甲钴胺注射液营养神经，颈托固定。术后24h伤口引流管引流液<10ml，拔出引流管。患者颈椎畸形完全矫正，四肢乏力、麻木等症状亦明显改善。典型影像见图1。术后出院，患者颈椎生理曲度恢复，畸形消失，颈部疼痛及四肢无力症状明显好转。术后5个月门诊复查，颈椎钛网植骨及钢板位置良好，固定牢固。颈椎Cobb角术前-20°，术后26°，JOA评分术前8分，术后13分，NDI评分术前33分，术后21分。
讨论
鼻咽癌（NPC）是我国的高发肿瘤之一，放疗效果显著，5年生存率可达60%，因此有大量患者因放疗后出现相应的晚期并发症，其中口干、放射性龋齿、张口困难、颈部纤维化是较为常见的并发症。相关报道提及，鼻咽癌放疗后出现下颌骨坏死的并发症，提示放疗后出现骨破坏的可能，但国内外均未查及相关病例因鼻咽癌放疗后出现严重畸形的脊髓型颈椎病。临床上椎体破坏常见于结核、肿瘤侵犯及急性外伤。结核及肿瘤破坏的椎体，患者除脊柱相关临床症状，还有结核及肿瘤所反应出的临床症状。本例患者椎体破坏吸收，且患者仅有典型的脊髓型颈椎病临床表现，相关肿瘤指标均正常。其次患者属低能量损伤，C5椎体因鼻咽癌放疗术后出现椎体破坏，随着时间推移，颈椎椎体逐渐吸收，颈椎出现屈曲畸形。因是低能量损伤，进展过程较缓慢，患者对脊髓受压出现了适应性和耐受性，这也是患者出现如此严重的受压才就医的重要原因。根据颈椎病发病原理，由于广泛的黄韧带肥厚、发育性椎管狭窄、长节段的OPLL等原因导致的颈椎管狭窄，趋向于选择颈后路单（双）开门椎管成形减压手术。而对于不合并骨性椎管狭窄的短节段脊髓型颈椎病，其主要压迫往往来自于颈髓前方，如增生的骨赘、骨化的后纵韧带、破碎的间盘组织及脱出的髓核等。经颈前路手术更能直接去除颈髓压迫，成为短节段脊髓型颈椎病的首选术式。本例患者因C5椎体破坏吸收为主要病因，属于短节段病变，且合并明显的颈椎前、中柱畸形和不稳定，因此选择一期前路手术为首选治疗方案。颈椎前路手术常用ACCF或ACDF两种术式。ACDF在维持椎体高度、改变颈椎曲度、减少手术时间及出血量上有较大的优势。而ACCF优势在于减压范围大，可达整个病椎后壁及上下毗邻间盘，有较好的可操作视野，对病椎平面钙化的后纵韧带、游离髓核等致压物能更彻底的去除。
本例患者系鼻咽癌放疗术后，颈部皮肤组织差，瘢痕组织较多，且C5椎体已经破坏吸收，丧失了行ACDF手术的必要条件。该患者选择的是ACCF术式，破坏的椎体行进一步切除，颈椎前路放疗术后形成的瘢痕组织予以广泛松解，以恢复椎间高度及颈椎曲度，并使用合适的钛网支撑植骨及钢板固定处理，充分达到矫形和减压、固定的效果，一举多得。
