青少年颈椎嗜酸性肉芽肿病例分析
骨嗜酸性肉芽肿(EG)属于朗格汉斯细胞组织细胞增多症(LCH)的一种，病因尚不明确，目前认为是原发性免疫缺陷性良性肿瘤样病变。骨EG好发于儿童和青少年，其发病率约占骨肿瘤的1%，而脊柱EG更少见。脊柱EG表现为椎体溶骨性破坏，以单发为主，少数有侵袭性，可侵及椎体附件和周围软组织；其中，胸椎EG发病率最高(54%)，颈椎EG发病率最低(11%)。笔者所在医院脊柱外科收治了1例颈椎EG患儿，保守治疗无效后行颈椎前路椎体次全切除减压、植骨融合内固定术，术后随访1年，现报告如下。
临床资料
患儿，男，8岁，病程1个月。1个月前因摔倒后感颈部疼痛，伴颈部活动受限、皮温升高、发热，夜间疼痛加重，无四肢疼痛、麻木等症状，无呼吸困难、头痛、恶心、呕吐等症状。专科检查：颈椎生理曲度存在，活动度差，C3～4、C4～5、C5～6棘突间及椎旁压痛、叩痛明显，双上肢肱二头肌肌力减弱，其余肌力正常，无活动、触觉及痛温觉障碍。Eaton试验阳性。实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白未见异常，碱性磷酸酶(ALP)181IU/L增高，结核抗体(TB-Ab)阴性。术前影像学表现：X线片示：颈椎生理曲度紊乱，C4椎体明显变窄，C4椎体骨质破坏性质待定；CT示：C4椎体明显变窄，菲薄，椎板可见虫噬样骨质破坏，周围软组织明显增厚，临近硬膜囊受压，局部脊椎后凸；MRI示：颈椎以C4椎体为中心略向后成角畸形，C4椎体明显压缩呈扁平状，C4椎体前缘、后缘可见条片状T1WI等或稍高信号，T2WI压脂不均匀高信号影(与软组织对比)，后缘病灶累及长度约2.6CM，由C3椎体下缘延伸至C5椎体上缘，最大前后径约0.3CM，相应阶段硬膜囊前缘受压，椎管变窄，蛛网膜前间隙变窄、消失，后间隙变窄，前缘病灶累及约0.7CM，由C3椎体下缘累及至C4椎体前缘。
手术方法：排除手术禁忌，全身麻醉下行颈椎前路椎体次全切除减压、髂骨取骨植骨融合内固定术。颈前入路，显露C3、C4、C5前方，切开C3～4、C4～5椎间盘，前方纤维环，刮除髓核组织、终板。咬骨钳去除C4椎体前中部骨质，薄嘴枪钳咬除C4椎体后壁(C4椎体次全切)及C3椎体后下缘、C5椎体后上缘骨赘，见C4椎体缺如较多仅剩少许残留，有黄褐色质软的肉芽组织病变，刮匙彻底将病灶刮除，未见与硬膜明显粘连，相应椎体节段脊髓受压较明显，硬脊膜搏动性差。修整植骨床平整，并以生理盐水冲洗术野及减压槽，取相应长度自体髂骨，将髂骨植入减压槽，选择30mm长颈前路自锁钛板，于C3、C5椎体各固定2枚螺钉，锁定前轻度过撑，为椎体生长留下一定空间。术后病理：标本中见组织细胞多核细胞增生浸润，并见浆细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞等炎细胞浸润，符合LCH。免疫组化结果示：CD1a(+)，S100(+)，CD68(+)，CD21(-)，CK(-)，LCA(+)，Ki67(约10%～15%+)，Vimentin(+)。术后影像学表现：X线示：椎体序列及反向弯曲较前改善，C3～5椎体可见钢板、螺钉内固定，内固定稳定。
术后6个月影像学表现：X线示：内固定器稳定，未见松脱，颈椎曲度较前改善，C3～5椎体融合，密度较前增高。MRI示：现C3、C4水平术后低信号影，其内未见明显异常高信号影，后缘蛛网膜下腔受压，椎管狭窄，脊髓未见明显异常信号。术后1年影像学表现：X线片示：颈椎内固定器稳妥，未见松脱，颈椎生理曲度存在，C3～5椎体融合；CT示：颈椎序列连续，C3～5椎体见内固定器影，无松动，C3～5椎体骨质融合，余椎体形态可，未见明显骨质异常，周围软组织未见明显异常密度影；MRI示：颈椎钛板内固定术后改变，颈椎生理弧度存在，C3、C4见术后低信号影，未见新病灶形成。术后1年患儿病情好转，再次入院行颈前路内固定取出术(图1)。
讨论
临床特点 骨EG是一种原因不明的LCH，病灶累及骨组织，以骨质破坏、组织细胞增生及嗜酸性粒细胞浸润为特点。本病1925年由Calve首次报告，1940年由Jaffe和Lichtenstein命名，脊柱EG发病率低仅占骨肿瘤的0.11%，多发生于扁骨，好发于5～15岁青少年，男性多于女性，可单发，也可侵及相邻或间隔的多个椎体，病变具有自限性和此起彼伏的特点。颈椎EG起病缓慢，早期缺乏典型临床症状，主要表现为颈肩部疼痛、颈部活动受限、斜颈，约1/3的患者有神经损害症状，表现为神经根放射性疼痛和肌力减弱等，偶有患者出现发热、局部包块。实验室检查部分患者可有贫血、血沉增快、白细胞或嗜酸性粒细胞计数增高、碱性磷酸酶增高。病灶多呈黄褐色质软的肉芽组织，其中有数量不等的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，呈肉芽肿背景。溶骨坏死区边缘可见多核巨细胞。免疫组化分析显示CD1a(+)、S100(+)。本例患儿为8岁男性，以颈部疼痛及活动受限为主要临床表现，局部疼痛明显，影响正常学习和生活，有发热、颈脊髓压迫症状。血沉、白细胞、嗜酸性粒细胞计数均正常，血红蛋白稍低，碱性磷酸酶增高。对于症状重的患者，有学者认为儿童椎体较小，压缩后则更小，使得活检取材困难、相关风险增大，切开活检既可以获得足够量的样本，又可以对病灶直接处理，笔者术中行活检，病理见多核细胞增生浸润，并见浆细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞等炎细胞浸润，符合LCH。免疫组化结果示：CD1a(+)，S100(+)，CD68(+)，CD21(-)，CK(-)，LCA(+)，Ki67(约10%～15%+)，Vimentin(+)。
影像学检查 影像学检查有助于明确病变部位及范围、有无神经根和脊髓受压、是否继发病理性骨折。脊柱EG影像学表现无特异性，影像学表现随病程的进展和部位的不同呈多样性。X线片是脊柱EG首选的检查方法，对疾病的诊断有重要参考价值，可观察病变骨质破坏区、肿瘤骨、钙化等情况，多数文献表明通过X线可得到较明确提示，但X线片的诊断有一定局限性。典型X线病变椎体形态和密度均有异常，表现为椎体溶骨性缺损，晚期呈楔形变扁、盘状、硬币状，儿童脊柱EG典型表现为扁平椎，椎间隙正常或稍增宽。CT对显示病椎骨质破坏范围、皮质改变及邻近结构关系等更为可靠，病变发展处于不同阶段病椎则表现出不同程度溶骨性改变，边缘欠规则，病灶内或周边可见残留的斑点或斑片状死骨，椎体密度呈早期不均匀减低，晚期单纯增高或高低混杂密度改变，文献表明患者椎弓根或附件受累并不少见。
MRI对于早期EG的诊断具有重要价值，可清楚显示病变内部结构及向椎旁软组织和椎管内硬膜外侵犯情况，MRI对本病病变的敏感性较高，但特异性不强。椎体破坏T1WI呈稍低信号，T2WI多成高信号，STIR呈高信号或混杂信号，增强扫描病椎明显强化，椎间盘信号一般正常或表现为轻度膨隆，椎旁组织肿块特征性表现为套袖征即冠状面示软组织肿块紧邻椎体周围。本病例影像学示C4椎体明显压缩呈扁平状，菲薄，后缘病灶由C3椎体下缘延伸至C5椎体上缘，相应阶段硬膜囊前缘受压，椎管变窄，前缘病灶由C3椎体下缘累及至C4椎体前缘。
鉴别诊断 由于脊柱EG临床表现和影像学表现缺乏特异性，较易误诊，因而临床上需与化脓性脊柱炎、结核性脊柱炎，脊柱转移瘤等鉴别。与脊柱化脓性炎症鉴别：化脓性脊柱炎是由非特异性细菌感染导致的急性炎症反应，大量的中性粒细胞聚集在炎症反应部位，可致椎间盘、椎体的破坏和溶解，受累部位有明显疼痛、触痛，有发热等症状，血沉增快，血白细胞增高，影像学上椎间隙狭窄，有局限性溶骨性骨质破坏及周围骨质硬化，MRI显示椎间盘破坏、狭窄，T1W1及STIR序列呈高信号，骨软骨边界不规则，周围软组织肿胀。实验室检查有助于鉴别。与结核性脊柱炎鉴别：结核发病高峰年龄为20～40岁，病变以胸腰段多见，慢性腰痛，多节段椎体受累，软组织肿物，30%病例伴钙化，低热，可有血沉增快，抗结核抗体阳性。影像学上椎间隙狭窄，边缘不规则，弥漫性骨质硬化，可继发脊柱畸形和椎体融合，CT有助于显示结核死骨与典型椎旁脓肿钙化，MRI显示椎体椎间盘受累在STIR及T2WI上呈高信号影，边缘不规则，椎旁软组织脓肿，椎体骨髓炎STIR上高信号，T1WI呈低信号，增强扫描多呈周边强化，中心有死骨或坏死。与脊柱转移瘤鉴别：多见于40岁以上中老年人，是脊柱最常见的肿瘤，常发生于胸椎，其次为腰椎，转移的部位多位于椎弓根和椎体前部。影像学上病变椎体骨质破坏或边缘不规则的骨质硬化，MRI显示很少累及椎间盘，与成熟骨髓对比，T1WI呈低信号，STIR呈高信号，可能与缺乏骨化有关。
治疗 脊柱EG由于发病率低，临床和影像学缺乏特异性，目前尚无统一的治疗方法，应遵循个体化治疗原则，早期诊断和治疗可改善预后。根据病情的不同可选择保守或手术治疗。保守治疗：脊柱EG具有自限性，自然转归差异较大，累及椎体越多、年龄越小者预后越差，在疾病的早期未出现明显神经症状或脊柱不稳的患者，可采用保守治疗，方法包括卧床休息、支具制动和药物治疗。卧床休息和支具制动对单发轻症患者效果明显，可恢复塌陷椎体的高度和缓解疼痛及轻微的神经症状，可作为脊柱EG的初始治疗方案。药物治疗以控制溶骨性破坏引起的骨性疼痛，提高生活质量。保守治疗需长期随访，发现病变发展，需进一步治疗。
目前对于放化疗存在争议，放疗适用于有脊柱不可逆破坏、支具制动无明显修复或神经症状轻微的患者，多推荐低剂量放疗，因其存在继发恶性肿瘤的风险，且会导致脊髓损害、破坏上下椎体软骨终板而影响椎体生长，除非病情难以控制，否则不宜应用于儿童。CT引导下局部注射激素能抑制炎性浸润和渗出，减轻水肿，抑制毛细血管和成纤维细胞增生，从而抑制肉芽组织形成，对孤立性脊柱EG效果较好。化疗多应用于术后，杀灭术中残留的病变组织。对于有神经症状、脊柱畸形、保守治疗效果差的患者应考虑手术治疗，手术治疗一方面可清除病灶重建脊柱稳定性缩短病程周期，另一方面可解除对神经根及脊髓的压迫并控制疼痛。本例患儿8岁，症状较重，在其它医院保守治疗支具制动、药物治疗后，疼痛症状仍明显，难以忍受，影响正常生活和睡眠，且椎体破坏严重，出现局部脊柱后凸且伴脊柱序列不稳定，Eaton试验阳性，且脊髓受压较明显，综合患者各方面情况本例采取全身麻醉下行颈椎前路椎体次全切除减压、髂骨取骨植骨融合内固定术。术后随访1年，治疗后疼痛症状消失，影像学随访未见复发，1年后再次入院行颈前路内固定取出术，手术后恢复良好，手术效果满意。本例患儿年龄小，随访时间短，远期疗效有待于长期随访。
