晚期产后出血病例分析-2
三、病例分析
知识点1
一、晚期产后出血的定义、病因及临床表现
晚期产后出血（late postpartum hemorrhage）是产褥期常见并发症，发生率为0.5%-2%，国内教科书将其定义为产后24小时至产后6周内发现的生殖道大量出血。目前，晚期产后出血的出血量无界定，通常是指出血量超过产妇既往自身的月经量。
晚期产后出血根据病因的不同其临床表现各异。妊娠物残留导致的晚期产后出血多发生在产后1-2周，血性恶露时间延长，表现为反复阴道流血或突然大量阴道流血。子宫复旧不全导致的晚期产后出血多发生在产后2-3周，表现为突发大量阴道流血，子宫软且体积大于相应产褥阶段子宫。感染常有恶露异味，伴盆腔痛、发热等感染征象。剖宫产切口愈合不良导致的晚期产后出血多发生在剖宫产术后3-4周，表现为突然发生的无痛性大量新鲜阴道流血，并反复发作。生殖道血肿包括外阴/阴道血肿，阔韧带/腹膜后血肿，前者局部症状明显，外阴局部紫蓝色肿胀，触痛，可有直肠压迫症状，后者则全身情况差，可引起失血性休克。子宫血管异常引起的晚期产后出血表现为无痛性的间歇性、不规则阴道流血或突发的大出血。另外其他少见病因如妊娠滋养细胞肿瘤、子宫/子宫颈肿瘤及全身性疾病等均可引起晚期产后出血。其中妊娠物残留和/或感染是最常见的病因，上述病因常可并存或互为因果。
二、晚期产后出血的评估
首先应快速评估患者的失血量和生命体征。因晚期产后出血常发生于院外，难以准确评估出血量，需仔细询问病史，并结合失血分级的主要参考指标，如心率、血压、呼吸、尿量、神经系统症状。妇科检查注意子宫轮廓和局部压痛。阴道分娩者重点检查软产道情况，关注切口愈合情况、血肿部位及范围；剖宫产分娩者检查切口有无压痛；怀疑腹腔内血肿者应检查有无腹部压痛、反跳痛、异常包块及移动性浊音；怀疑妊娠滋养细胞疾病者应行肺部影像学检查及生殖道局部检查；行子宫颈检查排除子宫颈肿瘤所致出血可能。
实验室检查包括血常规、凝血功能、C反应蛋白、β-hCG等，其中 β-hCG 水平产后持续升高对妊娠滋养细胞疾病有鉴别意义。怀疑感染者行宫腔分泌物培养有助于确定病原微生物种类及选用敏感抗生素。刮出子宫内容物行病理检查可确定病因，如妊娠物残留为胎盘亦或蜕膜，也可确诊胎盘附着部位复旧不全。
超声检查为一线影像学检查手段，可以了解子宫大小、宫腔内有无残留物、子宫切口愈合情况、宫旁及后腹膜有无包块等。妊娠物残留表现为宫腔占位灶，无宫腔占位灶对于排除妊娠物残留的阴性预测价值高。宫体占位需考虑剖宫产切口愈合不良、子宫血管异常、子宫/子宫颈肿瘤、妊娠滋养细胞肿瘤。宫旁及其他占位需考虑阔韧带/后腹膜血肿。CT及MRI为二线影像学检查手段，对于评估病灶范围、与子宫肌层关系及宫旁浸润更有优势，评估病灶血供来源及变化敏感度高。临床怀疑滋养细胞疾病时，CT检查对肺部及脑部细小转移灶有诊断价值。
分析1
患者入院时血压低，脉搏快，四肢湿冷，阴道有活动性出血，一阵出血已达500ml，计算休克指数为1.45，结合生命体征变化、微循环障碍征象及血红蛋白进行性下降，考虑失血性休克。其失血性休克原因，结合患者病史，中孕引产后1月大量子宫来源阴道流血，诊断晚期产后出血。
该患者晚期产后出血的原因首先考虑为妊娠物残留合并有子宫复旧不全。急诊入院时妇科检查发现子宫偏软偏大，宫颈口开放，并有妊娠物嵌顿，术后病理证实为胎盘组织。急诊钳夹后行宫腔镜手术清楚残留机化妊娠物后，止血效果明显，同时应用宫缩药物，子宫收缩效果佳，出院前子宫大小明显缩小，质地中。进一步证实上述病因考虑。此外，患者超声提示为双角子宫，存在子宫畸形情况，分娩时影响子宫收缩的极性及对称性，胎盘附着部位也可能在子宫肌层薄弱、神经分布不均匀处，造成分娩时出现滞产、胎盘、胎膜残留及产后出血等并发症。故子宫畸形是发生宫腔妊娠物残留的高危因素，间接导致晚期产后出血可能。所以患者各诊断及病因之间环环相扣。
针对该患者鉴别诊断方面，阴道大量流血需考虑软产道损伤的可能性，但软产道损伤多发生于分娩过程中，少数可能因产道裂伤不明显（如阴道壁裂伤）未及时发现或者缝合操作组织对合不佳，伤口愈合差继发感染甚至出现动静脉瘘，可能出现更为严重的出血。患者引产后1月，尿hCG阳性，血hCG 62.8 IU/L，需考虑与妊娠滋养细胞肿瘤相鉴别，妊娠期滋养细胞肿瘤的诊断主要可以从临床表现、动态监测血hCG及影像学表现进行诊断，而确诊可以通过病理诊断、染色体检查及其他技术手段（免疫组化、STR分析）进一步明确。
