以结节性红斑样皮损为首发症状的慢性粒细胞白血病病...
以结节性红斑样皮损为首发症状的慢性粒细胞白血病病例分析
1 临床资料
患者女，51 岁，铁路工人，双下肢红斑、结节伴 疼痛2 周，加重 3 天。2 周前无诱因患者双下肢出 现散在红斑、结节伴疼痛，于本科门诊诊断为“结节 性红斑”，予药物治疗未见好转。3 天来患者红斑、 结节增多，疼痛明显并住院治疗。患病来患者精神、 饮食无异常，无体重下降等表现;既往体健，家族中无 类似疾患。体检:T 36. 2℃，R 20 次/min，P 84 次/min， BP 110/74mmHg，浅表淋巴结无肿大，心肺腹无异常， 胸骨无压痛。皮肤科情况: 双下肢散在红色硬币大 小红斑、结节，无破溃，部分高出皮面，边界清楚，触痛( 图1) 。血常规: WBC 136. 83 × 109 /L［( 4 ～ 10) × 109 /L］、RBC 3. 76 ×1012 /L［( 3. 5 ～5. 5) ×1012 /L］、 PLT 1 653 ×109 /L［( 100 ～300) ×109 /L］、血小板比 积2. 02%( 0. 17% ～0. 26%) ，尿、便常规未见异常。 肝肾功、心肌酶、电解质、血糖未见异常。HIV、 RPR、TPPA、乙肝表面抗原、丙型肝炎抗体阴性。 肝、胆、胰、脾、双肾彩超未见异常。皮损组织病理 示:角化亢进，表皮厚度大致正常; 真皮浅层血管周 围多少不等淋巴细胞浸润;脂肪小叶间隔淋巴细胞、 组织细胞及少量嗜酸性细胞浸润，可见多核巨细胞 ( 图2 ～3) 。骨髓分析及特征( 图4) : ①有核细胞增生极度活跃，粒∶ 红 = 23. 5∶ 1; ②粒系: 明显异常增 生，原粒及早幼粒易见，以中性中幼以下阶段粒细胞 增生为主，嗜酸和嗜碱比例增高; ③红系: 增生明显 受抑制; ④淋巴:增生明显受抑制; ⑤全片见到巨核 细胞1 057 个，血小板明显增多，散在或小堆分布; ⑥未见寄生虫。外周血象:白细胞数量显著增多，分 类可见各阶段粒细胞，嗜碱性粒细胞比例增高。形 态学特征与慢性粒细胞白血病慢性期相似。胃镜显 示: ①胃窦溃疡( A1 期) ; ②糜烂性十二指肠炎 HP ( +) 。喉镜示慢性咽喉炎。BCR/ABL1 融合基因 ( Major 断裂点) 定性检测报告( 采用 RT-PCR 技术) 检测结果: BCR/ABL1 ( p210) ( + ) ; BCR/ABL1( p230) ( +) ;阴性对照阴性; 阳性对照阳性; 内部 对照 阳性。免疫组织化学: CD34( 血管 + ) ( 图 5) 、CD8( + ) ( 图 6) 、CD43( + ) ( 图 7) 、MPO( + ) ( 图8) 、CD4( － ) 、CD117( － ) 、Lysozyme( － ) 。最 终诊断: 慢性粒细胞白血病。患者于血液内科治 疗: 先给予血栓通、碳酸氢钠、羟基脲对症治疗，后 复查血常规: WBC 49. 79 × 109 /L、RBC 3. 55 × 1012 /L、PLT 1 718 ×109 /L。15 天后改为伊马替尼 ( 格列卫) 400mg/d 治疗， 7 个月后减为 300mg/d。 出院后血常规白细胞总数波动在( 2. 75 ～ 3. 59) × 109 /L; PLT 波动在( 196 ～ 220) × 109 /L。后患者 失访。
图1a ～1c 下肢皮损;
图2a ～2d 皮损组织病理 ( HE ×40) ;图3a ～3b 皮损组织病理 ( HE ×100)
图4a ～4b 骨髓涂片
( WG ×1 000) ;图5a CD34 阳性 ( Envision ×100) ;图 5b CD34 阳性 ( Envision
×200) ;图 6a CD8 阳性( Envision ×100) ;图6b CD8 阳性 ( Envision ×200)
图7a CD43 阳性 ( Envision ×100) ;图7b CD43 阳性 ( Envision ×200) ;图8a MPO 阳性 ( Envision ×100) ;图8b MPO 阳性 ( Envision ×200)
2 讨论
结节性红斑( erythema nodosun，EN) 属于反应性 嗜中性皮病的一种，也称为间隔性脂膜炎，是发生于 真皮血管和脂膜的炎症所引起局限性、结节性、血管 炎性皮下结节性的疾病，也可能是免疫复合物所致 的一种血管炎。EN 的病因尚不清楚，包括感染、肿 瘤、风湿性疾病、溃疡性结肠炎、药物、妊娠等，约半 数患者不能查出病因。发病机制考虑其是由多种因 素激发机体自身免疫系统而发生的一种皮肤免疫反 应［1］; 近年来发现 EN 与结核杆菌感染关系密 切［2-3］，与肿瘤之间的关联尚不清楚［4］，也可能作为 某些疾病如溃疡性结肠炎、麻风、淋巴瘤、结蹄组织 病等的一种表现。临床上分为急性和慢性 EN，后者 少见。急性者可见于两性任何年龄，但大部分病例 为年轻成人女性［5］，男女的比例可达 1∶ 7 ～ 1∶ 6。本 病起病急，常有低热，好发于胫前，双侧对称性分布 的深在性结节，触痛明显。慢性者常见于老年妇女， 皮损多为单侧，双侧者不对称，无触痛，无全身症状， 病程可长达数月至数年。该患病理结果符合结节性 红斑。 慢性粒细胞白血病( chronic myelocytic leukemia CML) 是一种恶性骨髓增生性疾病，其特点是粒系 ( 包括成熟的粒细胞和幼稚的粒细胞) 产生过多。 本病主要在老年人发病，约 90%病例年龄 ＞ 60 岁， 青少年期罕见。临床症状相对较轻，主要表现为乏 力、低热、体重减轻、左季肋部或上腹部轻度不适等; 主要体征有脾肿大甚至巨脾( 90%) 、贫血、胸骨压 痛、尿崩症、皮疹等，且白血病的皮肤表现以出血点 及瘀斑多见，而表现为结节性红斑样皮损者十分少 见。本例为中老年妇女、起病急、以结节性红斑样皮 损为首发症状，无 CML 常见的临床表现，但根据骨髓穿刺、血常规、BCR/ABL1 融合基因( Major 断裂 点) 定性检测结果，确诊为慢性粒细胞白血病。 EN 需与硬红斑、结节性血管炎、变应性血管炎、 结节性脂膜炎、皮肤结节性多动脉炎、浅表血栓性静 脉炎和皮下肉样瘤病鉴别。对结节性红斑治疗应注 重对病因的治疗。在急性发作期应卧床休息，抬高 患肢以减轻局部水肿; 疼痛明显者可内服消炎止痛 药物，病情严重者可选用糖皮质激素治疗。结节性 红斑大多数预后良好，皮损消退后不留瘢痕。本例 患者初诊时仅限于局部皮疹的检查而忽视了全身系 统的检查，因此误诊为结节性红斑，治疗无效后复诊 收入院经相关检查确诊为慢性粒细胞白血病，给予 伊马替尼及其他对症治疗后皮损完全消退，血常规 白细胞及血小板总数逐渐恢复正常。通过本例患者 提示如遇到结节性红斑样皮损的患者，尤其是对常 规治疗效果不佳者应进一步做系统性检查，以免漏 诊和误诊。
参考文献略。
