彩色多普勒超声检测α重型地中海贫血胎儿大脑动脉价值
地中海贫血（Mediterranean anemia）简称地贫，是血红蛋白的珠蛋白链合成减少或完全缺失所致的遗传性溶血性贫血，地贫是对人类健康危害最严重的遗传性溶血病[1]。目前α重型地贫的产前诊断主要是通过抽取羊水、绒毛或脐血直接定量血红蛋白链，但作为入侵性、有创性产前操作，有致流产及早产的风险[2]。传统的侵入性检查方法虽然精确，但增加了胎儿早产、流产及羊水早破等风险。近年来，国外学者应用超声多普勒技术预测胎儿贫血，其中评价较高的是多普勒检测大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）[3]。通过彩色多普勒超声检测胎儿MCA收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV），为产前筛查α重型地贫基因胎儿提供更高的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察组：选择2010年6月~2013年12月在本院接受产前检查，夫妇双方经血液学检查为α地贫基因携带者，胎儿具有α地贫风险的130例，孕妇年龄19~37岁，平均（27.6±4.9）岁，孕20~31周，平均（22.2±2.6）周。
对照组：选取同期在本院接受产前检查，夫妇双方经血液学检查无α地贫基因携带者及其他并发症，孕妇年龄20~39岁，平均（28.7±4.2）岁，孕20~32周，平均（22.6±2.5）周，130例正常胎儿。所有孕妇既往月经周期正常，均无心、脑、肝、肾、高血压、糖尿病、恶性肿瘤等内科疾患。两组孕妇年龄、身高、体质量、平均孕周基线资料等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
采用MaLab90彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3~15 MHz。
1.2.1 胎儿MCA检测对胎儿进行生长参数（BPD、HC、AC、FL）测量及评估，并测量羊水暗区及胎盘厚度等常规检查后，取胎儿颅底部水平横切面，采用彩色多普勒血流显像显示大脑动脉环（Willis环）彩色血流分布及走行，使声束入射角与MCA平行，将取样容积置于MCA起始处，每次选定5~6个形态一致的频谱波，测量MCA-PSV[4]。对每个胎儿的MCA进行至少3次测量，取其平均值，所有孕妇每次多普勒信号取样时长不超过1 min，MCA用中位数的倍数（multiples of the median，MOM）表示[5]。判断评价指标将采用Mari等[6]制订的胎儿MCA参考值，MCA=1.0 MOM为正常平均值，>1.29 MOM可判断轻度贫血，>1.5 MOM可判断中度贫血，>1.55 MOM可判断重度贫血。
1.2.2 地贫基因检测将所有行孕期夫妇双方外周血行血红蛋白电泳及肽链分析，来实施α地贫基因诊断、确定夫妇地贫基因型。观察组的130例孕妇在超声引导下行羊膜腔穿刺术或脐带血穿刺术行胎儿α地贫基因诊断。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0软件包进行数据统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的地贫基因诊断结果
观察组：胎儿羊水或脐带血α地贫基因诊断结果为：重型α地贫31例，占23.85%，中间型α地贫15例，占11.54%，轻型α地贫67例，占51.54%，无α地贫17例，占13.08%。31例重型α地贫胎儿MCA异常增高，其中19例则显示重度贫血（MCA>1.55 MOM），12例则显示轻度贫血（MCA>1.29 MOM），对照组胎儿均未显示贫血（MCA<1.29 MOM）。
2.2 两组的彩色多普勒超声声像图
31例重型α地贫胎儿有16例超声声像图无异常表现，孕龄20~32周，平均（23.3±2.7）周；15例则显示心胸面积比值增大、腹水、肝脏增大、股骨短、胎盘增厚等一些具有不同程度的胎儿水肿表现，孕龄20~31周，平均（23.3±2.7）周。其他的几种地贫组与对照组胎儿未显示异常声像图表现。
2.3 各组胎儿MCA-PSV的比较
重型α地贫胎儿MCA-PSV明显增高，并同中间型、轻型、无α地贫组及对照组胎儿比较，差异有统计学意义（均P<0.05）。除重型α地贫之外的3种α地贫组与对照组胎儿的MCA-PSV两两比较，差异无统计学意义（均P>0.05）， 4种α地贫组及对照组胎儿的MCA-PSV随着孕龄的增加并逐渐递增。
与中间型α地贫、轻型α地贫、无α地贫、对照组比较，*P<0.05
3 讨论
α地贫属单基因疾病，机理是珠蛋白基因的缺陷导致珠蛋白链合成障碍，使形成血红蛋白四聚体的α链及非α链比例失调，进而引起红细胞破坏，α重型地贫胎儿可于出生前或出生后迅速死亡，胎儿水肿及胎盘水肿等致孕妇出现妊娠高血压综合征及产时或产后大出血，是一种致死性疾病，临床上重度地贫是引产的指证[7]。全球约有18亿人携带地贫基因，东南亚及我国的南方属高发地，尚无根治的方法，如果医生漏诊1例重型α地贫胎儿，意味着胎儿则会出现水肿、宫内死亡的高风险，孕妇将导致妊娠期高血压疾病、产后大出血等严重并发症，孕妇的生存质量受到威胁，增加家庭和社会双重的负担，危害性极大[8]。本课题130例基因诊断地贫中，重型α地贫31例，占23.85%，中间型α地贫15例，占11.54%，轻型α地贫67例，占51.54%，无α地贫17例，占13.08%。
目前α重型地贫的产前诊断主要是通过抽取羊水、绒毛或脐血直接定量血红蛋白链，但作为入侵性有创性产前操作，具致流产及早产的风险。传统的侵入性检查方法虽然精确，但增加了胎儿早产、流产及羊水早破等风险[9]。传统的侵入性方法，在进行基因诊断胎儿地贫时，会出现创伤性，增加早产、流产风险。
近几年国外有应用超声多普勒检测胎儿MCA血流速度诊断不同类型胎儿贫血的大量研究报道，MCA可以诊断所有的红细胞异体免疫反应的胎儿贫血，并把具有贫血风险的胎儿能降低70%以上的侵入性操作，暂时成为诊断胎儿贫血的最佳方法[10]。采用彩色多普勒超声对高风险的胎儿的MCA进行检测筛查出α重型地贫的高危儿，达到有效地减少围产儿死亡，减少孕产妇的产科并发症，减轻社会及家庭的经济负担的目的[11]。近年来，彩色多普勒超声检查提高了临床的确诊及诊断率，是临床上常用的诊断检查方法，并且在检测MCA时可检测获取到收缩期峰值流速、舒张末期流速度、平均血流速度、收缩期峰值血流速度/舒张末期血流速度比值（S/D）、搏动指数 （PI）、阻力指数（RI）等一些评价指标，这些血流参数可清楚地反映脑血流动力学变化，MCA可显示胎儿身体上半部分血管血流，其代表胎儿的中央血管，是大脑半球血液供应最丰富的血管，并密切反映胎儿颅脑血液循环的动态变化[12]。本课题基因诊断130例地贫中，31例重型α地贫胎儿MCA异常增高，其中19例则显示重度贫血（MCA>1.55 MOM），12例则显示轻度贫血（MCA>1.29 MOM），对照组胎儿均没有显示贫血（MCA<1.29 MOM）。
为有效地降低围产儿的死亡率，减少孕产妇的产科并发症，促进优生优育，采取有效的产前诊断可以控制重型地贫患儿的出生率，在排除传统的有创伤性产前诊断方法时，无创性产前检测方法在筛查、诊断、确诊及治疗监测等各个环节都显得至关重要[13]。
本研究结果表明，重型α地贫胎儿MCA-PSV明显增高，并同中间型、轻型、无a地贫组及对照组胎儿比较，差异有统计学意义（P<0.05)。除重型α地贫之外的3种a地贫组与对照组胎儿MCA-PSV两两比较，差异无统计学意义，4种α地贫组及对照组胎儿MCA-PSV随着孕龄的增加而逐渐递增。
综上所述，MCA是预测胎儿重型α地贫的一个可靠参数，超声多普勒检测胎儿MCA是一种安全、可靠、有效诊断胎儿贫血的非侵入性方法。在妊娠中期的早期行超声测量MCA可作为早期预测胎儿重型α地贫的一项指标，对有α地贫风险而MCA <1.29 MOM的胎儿可以考虑暂时无需行羊膜腔穿刺术、脐血穿刺术等侵入性诊断，动态观察MCA值的变化，从而减少侵入性操作；对于MCA >1.29 MOM的胎儿则采取侵入性操作进行胎儿地贫基因诊断。
