左大腿股薄肌内颗粒细胞瘤病例分析
临床资料
患者，女，61岁。因左大腿内侧肿物1个月，增大伴疼痛7d于2018年5月入院。患者自诉1个月前无明显诱因发现左大腿内侧一软组织肿物，约花生米大小，未在意，近7d自觉肿物增大伴疼痛，曾就诊于当地医院彩超提示肌内实性病变，考虑恶性。为求进一步治疗，至我院就诊。查体：左大腿中段内侧可触及一类圆形软组织肿物，大小约3CM×2CM×2CM，局部皮温皮色正常，无浅静脉怒张，无瘢痕及窦道形成，肿块触之质韧，活动度差，边界尚清，压痛阳性，无放射痛，左下肢感觉及活动无异常。辅助检查：实验室检查及肿瘤标志物均无异常，体表肿物彩超：肌层内见一低回声肿物，大小3．4CM×1．5CM，边界欠清，形态尚规则，其内见点状血流信号（图1a）。左大腿MRI：股薄肌内见梭形长T1异常信号，T2WI－FS呈高信号，大小约1．8CM×2．0CM×3．8CM，临近大收肌稍受压（图1b，1c，1d，1e，1f）。入院后于局麻下行超声引导下穿刺取病理术，结果为左大腿送检组织内可见纤维及肌肉组织，倾向横纹肌源性肿瘤，因穿刺组织有限，不能排除横纹肌肉瘤。完善术前相关检查未见手术禁忌，于全麻下行肿物切除术。以肿物为中心，取纵行切口，术中可见于股薄肌内约3．5CM×2．0CM×2．0CM大小肿瘤，暗褐色，质韧，肿瘤与相邻股薄肌边界欠清，邻近大收肌未见明显侵袭。考虑肿瘤倾向恶性的可能性较大，故距肿瘤上下边缘约2CM处将股薄肌切断，完整切除肿瘤。术中快速病理未能明确病理良恶性性质，切缘未见肿瘤，考虑股薄肌内肿瘤完整切除，已达到肿瘤外科边界，清洗伤口，缝合切口。术后病理：褐色肌肉组织1块，体积5．5CM×3．0CM×2．5CM，距上下侧切缘1．2CM，肌内见一肿物，体积约3．5CM×1．8CM×1．7CM，切面灰白色，实性，质硬，切缘未见肿瘤（图1g）。光镜下，多边形或圆形细胞，胞质内含丰富嗜酸性颗粒（图1h）。免疫组化结果：S－100（＋）、NSE（＋）、CD68（＋）、Ki67（＋3％）、Vimentin（＋）、Desmin（－）、My-oD1（－）、Syn（－）、Myogenin（－）、CgA（－）、CKpan（－）（图1i，1j，1k），病理诊断左大腿股薄肌内颗粒细胞瘤。术后随访1年未见肿瘤复发及远处转移。
讨论
颗粒细胞瘤（GCT）是一种较少见的软组织肿瘤，由Abrikossoff于1926年首次报道。GCT来源存在争议，最初被认为是肌源性肿瘤，因而曾被称为“肌母细胞瘤”，随着免疫组化及电镜技术的发展，目前多数学者认为GCT是一种具有施万细胞分化的罕见神经源性肿瘤，仅占所有软组织肿瘤的0．5％。GCT分为良性和恶性两类，绝大多数GCT为良性肿瘤，恶性颗粒细胞瘤（MGCT）极罕见，仅占所有GCT的0．5％～2％。GCT可发生于任何部位，头颈和舌部最为常见。此外，支气管、腹壁、食管、胃、胆囊、大肠、膀胱、外阴、肛周、乳腺和甲状腺等也可发生。GCT通常发生在皮肤及皮下组织，发生于四肢骨骼肌内者极罕见。GCT多见于30～60岁女性患者，男女发病比例1∶1．8～2．9。大多数骨骼肌内GCT无明显的典型症状，多为偶然发现。临床表现为单发、质硬的无痛性软组织肿块，体积通常＜3CM。MGCT好发于下肢，表现为生长速度快、体积较大的无痛性软组织肿块，体积通常＞4CM。
GCT大体表现通常为灰白、淡黄色不规则结节状，切面灰白色，质韧，无包膜，边界不清。在显微镜检查中，瘤细胞呈多边形、圆形或卵圆形，细胞胞体较大，细胞质丰富，含较多嗜酸性颗粒。目前，判别颗粒细胞瘤的良恶性仍缺乏统一的诊断标准。Fanburg－Smith等于1998年根据GCT的组织病理学特点分为良性、非典型性和恶性。GCT病理学特征：肿瘤性坏死；梭形细胞；空泡状核及大核仁；核分裂象＞2个／10HPF；高核质比；多形性。满足上述3条或3条以上者为MGCT，1～2条诊断为非典型性GCT，仅有细胞核异型性为良性GCT。病理证实本例为良性GCT。免疫组化示肿瘤细胞阳性表达NSE和S－100，部分表达CD68、Vimentin和MBP，而上皮源性（CK、EMA），组织细胞源性（KP－1、Lysozyme、α1－AT、α1－ACT）和肌源性标记Myoglobulin、Desimin、MSA均为阴性。MGCT根据临床和组织学特征可表现分为两类：一类表现为临床恶性、组织学良性；另一类表现为临床和组织学均为恶性。临床上对于肌内可疑MGCT的临床表现是生长迅速、位于下肢深部软组织，通常肿瘤体积＞5CM，具有外周侵袭、局部复发和远处转移。MGCT多经淋巴和血行转移，常见的转移部位是淋巴结、肺、肝脏、骨，有学者认为转移是诊断MGCT的惟一明确证据。本例发生在61岁女性的左大腿股薄肌内，发病时间短且肿瘤生长迅速伴有疼痛，最大直径3．8CM，对压迫周围肌肉，临床表现倾向恶性，虽组织学良性，但术后应密切观察，不能排除MGCT的可能。
国内外对于骨骼肌内GCT影像文献报道较少。彩色多普勒超声表现为低回声肿物，无包膜，边界不清，边缘不规则，可呈毛刺状，内部回声均匀或不均匀，周边及后方回声增强，瘤体内血流信号不丰富，其表现类似恶性病变，无钙化及乏血供可能是与恶性病变主要的鉴别点。MRI检查T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈高于肌肉信号但低于脂肪信号，T2WI脂肪抑制呈等或不均匀稍高信号，肿瘤周围环绕线状高信号，增强扫描后肿瘤呈轻中度不均匀强化。Blacksin等报道关于肿瘤外周高信号可能对应于淋巴细胞浸润和炎症反应，而皮下的GCT在T2WI未显示外周高信号，因此表明淋巴细胞可能容易在骨骼肌内GCT周围渗透，对骨骼肌内GCT有一定的特异性。Kim等报道将肿瘤内残留的肌纤维对应MRI中T1WI与T2WI线条状低信号称为“条纹征”。
本例患者MRI中也发现“条纹征”。骨骼肌内GCT需要与以下疾病鉴别：恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、神经鞘瘤、软骨样脂肪瘤等。恶性纤维组织细胞瘤：好发于中老年人，是最常见的软组织恶性肿瘤，肿瘤的发生以大腿部位最多见。MRI显示肿瘤TIW1呈等或低信号，TIW2呈高信号。组织学是由组织细胞和纤维母细胞组成。免疫组织化学染色结果通常Vimentin、α1－AAT、α1－ACT、CD68和VⅢα为阳性。纤维肉瘤：多见于老年人躯干及下肢深部软组织内，位置一般较表浅，是5～10CM的缓慢生长的无痛性肿块，MRI显示肿瘤TIW1呈低信号，TIW2呈高信号。组织学由梭形成纤维细胞、结缔组织和胶原纤维组成。横纹肌肉瘤：好发于儿童和青少年，累及四肢或躯干的肌肉，表现为快速生长的痛性肌肉包块。MRI显示TIW1与肌肉等信号，TIW2呈高信号，与GCT有相似的颗粒性嗜酸性胞质，但此瘤嗜酸性更强，细胞核多位于周边。免疫组织化学染色结果通常为S－100阴性，而MSA、Myoglobin、Vimentin和Desimin均为阳性。神经鞘瘤：又称雪旺细胞瘤，任何神经均可受累，常发生在较大的神经周围，有时主诉以受累神经支配区域放射痛，Tinel征阳性，MRI常显示沿外周神经主干路径上的梭形肿物。软骨样脂肪瘤：是一种良性脂肪组织肿瘤，表现为缓慢增大的肿物，大多数位于皮下，部分表现为肌内肿块。组织学是由具有胚胎脂肪和胚胎软骨特征的原始细胞、脂母细胞、前脂母细胞、成熟脂肪细胞和软骨样基质组成的。骨骼肌内GCT治疗主要是局部扩大切除术。MGCT恶性程度高，预后不佳，还应加相邻淋巴结清扫，术后放化疗目前尚存在争议。本例患者肿瘤位于股薄肌内，生长迅速且活动度差伴有疼痛，术前诊断考虑为恶性肿瘤的可能性大，术后病理诊断为股薄肌内良性颗粒细胞瘤。术者距肿瘤上下边缘各2CM完整切除。术后未给予辅助治疗，随访1年未见局部复发及远处转移。
