全髋关节置换术后陶瓷头碎裂翻修病例报告
人工全髋关节置换术在骨科临床工作中较为常见，手术的目的是减轻患者髋关节病痛、恢复其关节功能。现阶段关节假体的选择主要有陶瓷对陶瓷、金属对聚乙烯、金属对金属、陶瓷对聚乙烯等几种。陶瓷假体在抗磨损、生物组织相容性和强度方面均显示出更多优势。但陶瓷假体因其脆性大，存在关节部异响、假体碎裂的并发症可能，特别是在活动较多、青壮年患者中较易发生。文献报道陶瓷头碎裂的发生率为0.004%左右，近些年随着陶瓷假体在全髋关节置换中运用越来越多，陶瓷头假体碎裂的情况也相应有所增加，笔者对于2017-04收治的人工全髋关节置换术后陶瓷头碎裂1例进行分析和讨论，报道如下。
病例报道
患者，男，64岁，主诉于2013年因左股骨颈骨折（头下型，GardenⅣ型）于本院行左侧人工全髋关节置换术，手术采用非骨水泥生物型假体，磨损面采用陶瓷-聚乙烯匹配，术后顺利出院，并逐渐恢复正常生活。于2017-04患者下楼梯时自觉左髋部有异响，并感髋部疼痛不适、不能活动，遂来院就诊，X线片显示股骨头陶瓷假体碎裂，遂收入院行髋关节假体翻修术（图1）。术中清除碎裂的陶瓷头假体，更换新的髋臼内衬和金属头假体，术中发现大量陶瓷碎片位于髋臼假体内，并有碎片嵌入髋臼假体内衬中及股骨假体颈周围，假体柄表面局部有磨痕，假体柄及髋臼外罩部固定良好，无明显松动。术中小心清理陶瓷碎片及周围软组织，彻底清除周围滑膜，用脉冲枪反复冲洗创口，取出聚乙烯内衬，内衬磨损面划痕明显。安装聚乙烯内衬及金属头，再次高压冲洗后逐层闭合切口。术后切口愈合良好，无不适主诉。患者获得随访6个月，患肢功能良好，无明显不适及髋关节异响感。
讨论
在全髋关节置换中，因陶瓷界面有其硬度高、抗磨损能力强、润滑性好等优点，故使用率越来越高。由于陶瓷假体的工艺较高，其假体碎裂比较罕见。有文献介绍全髋关节置换术陶瓷头碎裂的原因有：①患者肥胖、不良体位、高强度运动、直接或间接的创伤。本例患者体重达90kg，下楼梯时出现不恰当体位，可能为陶瓷头碎裂原因之一。②手术设计的缺陷。如果选用假体不恰当，如金属对陶瓷，术后发生碎裂可能性则大，还有假体股骨头的直径，术中髋臼侧假体外展角、前倾角角度不合适，术后导致假体的受力不均，亦可导致陶瓷头碎裂可能性加大。本例患者髋臼侧假体前倾角偏大，可能为陶瓷头碎裂的原因之一。③术中手术操作的问题。如术中截骨的碎屑、骨组织没有清理干净，嵌插于球头与臼杯或柄锥部，安放陶瓷球头时，粗暴击打，亦可导致陶瓷头受力，导致碎裂。本例患者翻修术中见陶瓷头与金属柄的接触部位有可见的局部划痕，这可能是陶瓷头与金属柄锥之间存在异物所致，从而增加了陶瓷头碎裂的风险。出现陶瓷头碎裂的原因复杂，在采用陶瓷头假体全髋关节置换术后的患者，如果出现髋部假体尖锐性的异响、突发的剧烈疼痛伴功能障碍等症状，应警惕髋关节假体陶瓷头碎裂的可能，而对于陶瓷头碎裂的诊断，结合上述的陶瓷头碎裂的可疑病史，影像学检查则更为直接，大块的碎块，通过X线片能清晰辨认，如果有细小碎块，行CT检查一般能确诊。
陶瓷头碎裂的翻修术中，由于陶瓷头碎裂，组织周围仍会残留少量陶瓷碎屑，术中需彻底清除滑膜，以杜绝“第三体磨损”。对于翻修假体的选择，史占军等认为不宜采用金属头，也不能使用金属对金属匹配，仍以陶瓷头对陶瓷内衬最佳，其次为陶瓷头对聚乙烯内衬。对于该例患者，由于经济原因，翻修时使用金属头对聚乙烯匹配，并且Hannouch等报道了他们利用金属头进行陶瓷头假体碎裂翻修的20年间并未发现因金属头磨损需要再次翻修的病例。他们的经验是翻修术中彻底切除滑膜，本例翻修术中亦彻底清除了周围滑膜组织，以求最大限度的延长其假体寿命，但对于金属头对聚乙烯匹配翻修，还需作更长时间的随访验证。
总之，在全髋关节置换术后陶瓷头碎裂的情况相对罕见，却存在严重的术后并发症，随着国内人工髋关节置换手术越来越普遍，针对此类并发症需要引起足够的重视，针对术前规划、术中规范操作、术后的康复锻炼，均需要制定精准的个体化方案，并做好宣教，以便将手术并发症降至最低。
